2025年新疆鐵門(mén)關(guān)市跨省直接結(jié)算政策及流程
鐵門(mén)關(guān)市（屬新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師）跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算已常態(tài)化開(kāi)展，2025年延續(xù)執(zhí)行國(guó)家及兵團(tuán)現(xiàn)行醫(yī)保政策，核心內(nèi)容如下：

一、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算適用人群

1. 跨省異地長(zhǎng)期居住人員：包括異地安置退休人員（退休后在異地定居并遷入戶籍）、異地長(zhǎng)期居住人員（在異地居住生活且符合參保地規(guī)定）、常駐異地工作人員（用人單位派駐異地工作）等長(zhǎng)期在參保省外工作、居住、生活的人員。
2. 跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員：包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員（因病情需要跨省轉(zhuǎn)院的參保人員）、因工作、學(xué)習(xí)、旅游等原因異地急診搶救人員，以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

二、跨省異地就醫(yī)備案流程

1. 備案途徑：可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”“國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序”“國(guó)務(wù)院客戶端小程序”“新疆兵團(tuán)醫(yī)保APP”線上辦理，也可到鐵門(mén)關(guān)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。
2. 備案類(lèi)型及時(shí)效：
   • 長(zhǎng)期有效：跨省異地長(zhǎng)期居住人員辦理登記備案后，備案長(zhǎng)期有效；變更或取消備案時(shí)間原則上不少于6個(gè)月。
   • 12個(gè)月有效期：臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期為12個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。

三、跨省異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策

1. 基金支付規(guī)則：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”：
   • 就醫(yī)地目錄：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行；
   • 參保地政策：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等按參保地（鐵門(mén)關(guān)市）規(guī)定執(zhí)行。
2. 支付比例差異：
   • 異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員：支付比例執(zhí)行參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)政策；
   • 非急診且未轉(zhuǎn)診的跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員：支付比例較參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低15個(gè)百分點(diǎn)。

四、跨省異地長(zhǎng)期居住人員雙向待遇

跨省異地長(zhǎng)期居住人員在備案有效期內(nèi)，確需回參保地（鐵門(mén)關(guān)市）就醫(yī)的，可在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。

五、跨省異地就醫(yī)流程

1. 先備案：跨省異地就醫(yī)前，需完成備案手續(xù)（詳見(jiàn)“二、備案流程”）。
2. 選定點(diǎn)：備案時(shí)可選擇就醫(yī)地市或直轄市，直接備案后在備案地開(kāi)通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)；門(mén)診就醫(yī)需按參保地規(guī)定選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
3. 持碼或持卡就醫(yī)：入院登記、出院結(jié)算和門(mén)診結(jié)算時(shí)，需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證。

六、門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算

1. 病種范圍：目前全國(guó)統(tǒng)一支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
2. 流程要求：
   • 參保人需先完成門(mén)診慢特病資格認(rèn)定（按參保地規(guī)定）；
   • 就醫(yī)前查詢就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病結(jié)算開(kāi)通情況（可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”查詢）；
   • 就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知跨省就醫(yī)身份和門(mén)診慢特病病種，持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡結(jié)算，屬于慢特病治療費(fèi)用的部分單獨(dú)結(jié)算。

七、常見(jiàn)問(wèn)題處理

1. 急診未備案：異地急診搶救人員視同已備案，無(wú)需額外提交材料，可直接結(jié)算。
2. 無(wú)法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：因網(wǎng)絡(luò)故障等原因無(wú)法直接結(jié)算的，需先行墊付，再通過(guò)郵寄、委托代辦等方式到鐵門(mén)關(guān)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo)（需提供住院/門(mén)診費(fèi)用票據(jù)、清單、診斷證明等材料）。
3. 查詢渠道：可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”“國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序”查詢備案進(jìn)度、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息、門(mén)慢特告知書(shū)等內(nèi)容。

以上政策基于2025年之前發(fā)布的官方文件及現(xiàn)行執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，具體細(xì)節(jié)可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”或鐵門(mén)關(guān)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最新公告確認(rèn)。