50種門診特病納入跨省直接結(jié)算范圍，惠及濮陽(yáng)約10萬(wàn)跨省就醫(yī)患者。
2025年起，河南省濮陽(yáng)市全面開(kāi)通門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等50類慢性病及特殊疾病，參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)可直接通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算個(gè)人支付部分，無(wú)需返回參保地手工報(bào)銷，標(biāo)志著濮陽(yáng)醫(yī)保異地結(jié)算服務(wù)進(jìn)入“即時(shí)享”時(shí)代。
一、政策覆蓋范圍與適用人群
病種與參保人群
本次開(kāi)通的50種門診特病涵蓋慢性心功能衰竭、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等重大及長(zhǎng)期治療需求疾病，適用于濮陽(yáng)市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且需經(jīng)本地醫(yī)保部門認(rèn)定并備案。病種類別 具體病種示例 年度報(bào)銷限額（元） 重大慢性病 糖尿病、高血壓 30,000 特殊治療類 器官移植抗排異、惡性腫瘤化療 200,000 罕見(jiàn)病 血友病、再生障礙性貧血 50,000 異地就醫(yī)備案要求
參保人員需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下醫(yī)保窗口辦理異地就醫(yī)備案，備案地包括全國(guó)31個(gè)省份的所有開(kāi)通統(tǒng)籌區(qū)，備案成功后可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
二、結(jié)算流程與材料清單
線上備案與即時(shí)結(jié)算
參保人持社保卡或醫(yī)保電子憑證在備案地定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別參保信息，醫(yī)保基金按比例直接支付至醫(yī)院賬戶，個(gè)人僅需承擔(dān)自付部分。特殊情況處理
若遇系統(tǒng)故障或結(jié)算失敗，需保留原始票據(jù)及費(fèi)用明細(xì)，返回濮陽(yáng)后通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷，報(bào)銷比例較直接結(jié)算降低5%-10%。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)域覆蓋
全國(guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量
截至2025年9月，全國(guó)接入跨省直接結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)6.2萬(wàn)家，其中濮陽(yáng)市本地開(kāi)通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院占比85%，涵蓋三級(jí)綜合醫(yī)院及部分二級(jí)?？?/span>醫(yī)院。省份 開(kāi)通統(tǒng)籌區(qū)數(shù)量 濮陽(yáng)參保人常用醫(yī)院 北京 18 北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院 河南 18 濮陽(yáng)市人民醫(yī)院、油田總醫(yī)院 廣東 21 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
四、報(bào)銷規(guī)則與費(fèi)用計(jì)算
基金支付比例
跨省結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”原則，例如在上海市三級(jí)醫(yī)院治療惡性腫瘤，濮陽(yáng)職工醫(yī)保支付比例為70%，居民醫(yī)保為60%，年度限額與本地一致。自付費(fèi)用對(duì)比
結(jié)算方式 濮陽(yáng)職工醫(yī)保（例：化療費(fèi)用10萬(wàn)元） 濮陽(yáng)居民醫(yī)保（例：透析費(fèi)用5萬(wàn)元） 跨省直接結(jié)算 個(gè)人支付3萬(wàn)元（70%報(bào)銷） 個(gè)人支付2萬(wàn)元（60%報(bào)銷） 手工報(bào)銷（返回本地） 個(gè)人支付3.5萬(wàn)元（報(bào)銷比例降至65%） 個(gè)人支付2.5萬(wàn)元（報(bào)銷比例降至55%）
五、試點(diǎn)成效與未來(lái)規(guī)劃
截至2025年8月，濮陽(yáng)市已有2.1萬(wàn)人次通過(guò)該政策完成結(jié)算，異地就醫(yī)平均等待時(shí)間縮短至3個(gè)工作日，較此前手工報(bào)銷效率提升80%。下一步將推動(dòng)門診特病結(jié)算與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)對(duì)接，并探索覆蓋更多罕見(jiàn)病病種。
此項(xiàng)政策通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，有效緩解了跨省就醫(yī)“墊資跑腿”難題，為流動(dòng)人口及異地安置退休人員提供精準(zhǔn)保障，成為全國(guó)醫(yī)保一體化改革的重要實(shí)踐樣本。
