2025年3月1日起正式實(shí)施
河南省平頂山市于2025年3月1日起全面開(kāi)通特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市醫(yī)療保障體系實(shí)現(xiàn)重大突破，有效解決異地就醫(yī)患者墊資壓力大、報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)等痛點(diǎn)問(wèn)題。
（一）政策背景與意義
- 國(guó)家醫(yī)保改革推動(dòng)
平頂山市此次政策是響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的統(tǒng)一部署，屬于全國(guó)醫(yī)保信息化建設(shè)的重要組成部分。 - 民生需求導(dǎo)向
針對(duì)惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植等特殊病種患者長(zhǎng)期異地就醫(yī)的實(shí)際困難，政策聚焦減輕負(fù)擔(dān)、提升便利性。 - 區(qū)域協(xié)同發(fā)展
作為中原城市群重要節(jié)點(diǎn)城市，平頂山的舉措為區(qū)域醫(yī)療資源均衡化提供示范。
（二）適用范圍與條件
病種覆蓋
政策首批納入5大類(lèi)12種特殊病種，具體如下：病種類(lèi)別 具體病種 結(jié)算范圍 惡性腫瘤 肺癌、胃癌、乳腺癌等 化療、放療、靶向治療 終末期腎病 尿毒癥 血液透析、腹膜透析 器官移植 腎移植、肝移植 抗排異治療 罕見(jiàn)病 血友病、漸凍癥 特效藥物、維持治療 慢性重癥 糖尿病并發(fā)癥、重癥高血壓 長(zhǎng)期用藥、并發(fā)癥治療 參保要求
- 需為平頂山市基本醫(yī)保參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 已完成特殊病種備案且待遇狀態(tài)正常。
就醫(yī)機(jī)構(gòu)
僅限國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)備案的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全國(guó)覆蓋2.3萬(wàn)家醫(yī)院。
（三）結(jié)算流程與規(guī)則
備案方式
- 線上：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、豫事辦小程序提交材料。
- 線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地報(bào)銷(xiāo)比例，具體對(duì)比如下：項(xiàng)目 就醫(yī)地規(guī)則 參保地規(guī)則 藥品目錄 按就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行 不適用 診療項(xiàng)目 按就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行 不適用 報(bào)銷(xiāo)比例 不適用 按參保地政策執(zhí)行（如職工70%） 起付線 不適用 按參保地標(biāo)準(zhǔn)（如年度600元） 特殊情況處理
- 結(jié)算失敗：可憑票據(jù)回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
- 待遇中斷：需重新激活醫(yī)保電子憑證。
（四）實(shí)施效果與展望
- 惠民成效
- 預(yù)計(jì)惠及全市3.2萬(wàn)特殊病種患者，年均減少墊資超5000萬(wàn)元。
- 報(bào)銷(xiāo)周期從原3-6個(gè)月縮短至即時(shí)結(jié)算。
- 技術(shù)支撐
依托全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)校驗(yàn)。 - 未來(lái)規(guī)劃
計(jì)劃2026年擴(kuò)容至20種特殊病種，并探索門(mén)診慢病跨省結(jié)算。
平頂山市特殊病種跨省直接結(jié)算的落地，是醫(yī)保服務(wù)從本地化向全國(guó)一體化跨越的關(guān)鍵一步，不僅為患者提供高效便捷的就醫(yī)體驗(yàn)，也為全國(guó)醫(yī)保改革提供了可復(fù)制的地方樣本。
