2025年9月1日，湖北省十堰市正式實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊慢性病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市12.7萬(wàn)門(mén)特患者。
這一政策標(biāo)志著十堰市成為湖北省首個(gè)完成門(mén)特跨省結(jié)算系統(tǒng)與國(guó)家平臺(tái)全流程對(duì)接的城市，解決了異地就醫(yī)患者“墊資跑腿”難題，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)均等化邁出關(guān)鍵一步。
一、政策背景與實(shí)施范圍
政策依據(jù)
根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于全面推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》，十堰市于2025年納入全國(guó)門(mén)特結(jié)算第二批試點(diǎn)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療等9類(lèi)高發(fā)慢性病。覆蓋人群
- 參保對(duì)象：十堰市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)特備案患者
- 結(jié)算范圍：全國(guó)31個(gè)省份接入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的2.8萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)醫(yī)院占比達(dá)68%（見(jiàn)表1）。
項(xiàng)目 十堰市開(kāi)通前（2024年） 開(kāi)通后（2025年） 跨省結(jié)算病種 3類(lèi) 9類(lèi) 支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量 省內(nèi)50家 全國(guó)2.8萬(wàn)家 平均結(jié)算耗時(shí) 5-10個(gè)工作日 實(shí)時(shí)完成
二、結(jié)算流程與技術(shù)支持
“三步走”操作規(guī)范
- 備案：通過(guò)“鄂醫(yī)保”APP或參保地醫(yī)保窗口提交診斷證明、治療方案
- 選點(diǎn)：在就醫(yī)地選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)特服務(wù)單位
- 結(jié)算：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接刷卡報(bào)銷(xiāo)，自付部分僅需支付30%
技術(shù)保障
依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，十堰市構(gòu)建“雙鏈路冗余”系統(tǒng)，結(jié)算成功率從試點(diǎn)初期的82%提升至98.5%，故障響應(yīng)時(shí)間縮短至15分鐘以?xún)?nèi)。
三、實(shí)施效果與社會(huì)反響
經(jīng)濟(jì)效益
據(jù)測(cè)算，政策實(shí)施首年可為十堰市異地就醫(yī)患者減少墊資壓力約1.2億元，人均報(bào)銷(xiāo)周期從22天壓縮至即時(shí)結(jié)算。典型案例
- 糖尿病患者王某某（62歲）在海南三亞旅居期間，通過(guò)跨省結(jié)算直接報(bào)銷(xiāo)胰島素費(fèi)用，單次減少現(xiàn)金支出480元
- 腫瘤患者李某某在北京協(xié)和醫(yī)院門(mén)診放療，醫(yī)?；鹬Ц侗壤_(dá)70%，較原自行墊付模式多報(bào)銷(xiāo)15%
四、未來(lái)規(guī)劃
2026年底前，十堰計(jì)劃將罕見(jiàn)病、器官移植抗排異治療等5類(lèi)病種納入跨省結(jié)算，并探索與商業(yè)健康險(xiǎn)的“一站式”結(jié)算對(duì)接，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保服務(wù)半徑。
門(mén)診特殊慢性病跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，不僅降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更通過(guò)全國(guó)醫(yī)保“一張網(wǎng)”的構(gòu)建，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的公平性與可及性。隨著技術(shù)迭代與政策優(yōu)化，十堰模式或?qū)⒊蔀?/strong>中小城市醫(yī)保改革的標(biāo)桿范例。
