按床日付費，分段支付；門診慢特病報銷70%-85%，住院報銷85%-92%
甘肅嘉峪關(guān)職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科接受疼痛康復(fù)治療時，費用報銷需根據(jù)門診或住院場景、醫(yī)療機構(gòu)級別及是否納入特定病種管理執(zhí)行不同政策。門診治療中，若疼痛康復(fù)屬于門診慢特病，可享受較高比例報銷；住院治療則按按床日付費政策結(jié)算，同時需符合醫(yī)保目錄范圍及定點醫(yī)療機構(gòu)要求。
一、報銷范圍與條件
適用病種
- 納入按床日付費的康復(fù)病種包括偏癱、腦出血后遺癥等6類，疼痛康復(fù)若涉及上述病種住院治療，可按此政策報銷。
- 門診治療需確認是否屬于門診慢特病（如關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)痛等），需提前辦理病種認定。
定點醫(yī)療機構(gòu)
- 僅限一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，非定點機構(gòu)費用不予報銷。
- 基層醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報銷比例更高，鼓勵優(yōu)先選擇。
費用類型
報銷范圍含藥品（甲類100%納入，乙類自付10%后納入）、診療項目（如物理治療、針灸等）及服務(wù)設(shè)施費用，超目錄項目需全額自費。
二、門診報銷政策
普通門診
- 起付線：2000元/年，超過部分可報。
- 報銷比例：一級醫(yī)院85%、二級70%、三級65%（退休人員提高5%-10%）。
- 年度限額：在職職工2000-5000元，退休人員略高。
門診慢特病
- 起付線：累計計算，達標(biāo)后按比例報銷。
- 報銷比例：三級醫(yī)院70%-85%，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)可達90%。
- 年度限額：根據(jù)病種設(shè)定（如關(guān)節(jié)炎約5000元/年）。
三、住院報銷政策
按床日付費標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院級別 恢復(fù)期（元/床日） 慢性期（元/床日） 報銷比例（在職/退休） 一級醫(yī)院 300-400 200-250 90%-92% / 95%-97% 二級醫(yī)院 400-500 250-300 87%-92% / 92%-95% 三級醫(yī)院 500-600 300-350 85%-90% / 90%-93% 起付線與限額
- 首次住院：一級醫(yī)院400-1300元，二級600-1600元，三級800-2000元。
- 二次及以上住院：起付線降低100-650元。
- 年度限額：基本醫(yī)保40-60萬元，超限額部分由大額醫(yī)療補助支付。
四、報銷流程
直接結(jié)算
持社?？?醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，出院時實時結(jié)算，個人僅支付自付部分。
手工報銷
異地就醫(yī)未直接結(jié)算的，需提交發(fā)票、費用清單、病歷等材料至參保地醫(yī)保局申請報銷，30個工作日內(nèi)到賬。
五、注意事項
備案要求
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，未備案報銷比例降低10%-20%。
- 門診慢特病需在醫(yī)保局或定點醫(yī)院提交診斷證明、檢查報告等材料申請認定。
監(jiān)管與考核
醫(yī)療機構(gòu)需嚴格執(zhí)行臨床路徑，嚴禁過度治療或推諉患者，違規(guī)將扣減醫(yī)保支付。
參保人員可通過嘉峪關(guān)市醫(yī)保局官網(wǎng)、熱線（0937-12393）查詢最新政策，或在就醫(yī)前咨詢醫(yī)院醫(yī)保科確認報銷細節(jié)，以確保費用合規(guī)報銷。
