無需主動終止，待遇自然停止

當參保人員的門診特殊病種診斷狀態(tài)發(fā)生根本性變化，不再符合原定病種認定標準，或未按規(guī)定完成年度審核時，其門診特殊病種待遇將自動終止。辦理終止待遇手續(xù)并非一個獨立的申請流程，而是基于病情變化、年度審核結果或醫(yī)保系統(tǒng)自動核查后觸發(fā)的管理行為。

一、待遇終止的核心情形

1. 病情治愈或顯著緩解：經指定醫(yī)療機構（需由副主任及以上職稱醫(yī)師診斷 ）確認，參保人員所患門診特殊病種已臨床治愈，或病情得到長期穩(wěn)定控制，不再需要持續(xù)性的特殊門診治療和高額醫(yī)療費用支持。
2. 未通過年度審核：寧波市對門診特殊病種資格實行年度動態(tài)管理。參保人員必須在規(guī)定時間內，通過“浙里辦”APP等線上渠道 或前往醫(yī)保經辦機構，提交最新的病情評估材料進行復審。若未能按時提交資料、資料不全或復審結論不符合繼續(xù)享受條件，其待遇將被暫停并最終終止。
3. 參保狀態(tài)異常：參保人員因離職、斷繳、死亡等原因導致基本醫(yī)療保險關系終止或處于非正常繳費狀態(tài)時，其所有醫(yī)保待遇，包括門診特殊病種待遇，均隨之自動停止。

二、相關流程與材料要求

1. 系統(tǒng)自動識別與通知：醫(yī)保信息系統(tǒng)會定期比對參保人的診療記錄、用藥情況及年度審核狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)上述終止情形，系統(tǒng)將自動標記，并向參保人發(fā)送短信或通過“浙里辦”APP推送通知，告知待遇即將或已經終止。
2. 主動申報義務：參保人或其家屬有責任在病情發(fā)生重大變化（如治愈）時，主動聯(lián)系定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦機構進行說明。這有助于醫(yī)保部門及時更新信息，避免待遇不當支付。
3. 所需材料對比：

   材料類型	情形適用	具體內容
   《特殊病種審核表》	年度審核/主動申報	需由指定醫(yī)院醫(yī)師填寫，明確當前診斷意見及是否符合繼續(xù)享受條件 。
   最新病歷/檢查報告	所有終止情形	包含近期復查結果、出院小結、病理報告等，用以證明病情變化（如治愈、好轉）。
   身份證明與醫(yī)保憑證	所有終止情形	參保人身份證、社保卡或電子醫(yī)保憑證，用于核實身份。
   終止聲明（可選）	主動申報	若病情已治愈，可自愿提交一份書面聲明，說明情況，加速處理流程。

三、后續(xù)影響與注意事項

1. 待遇停止即生效：一旦門診特殊病種待遇被終止，參保人在該病種下發(fā)生的門診費用，將不再享受92%的統(tǒng)籌基金支付比例 ，轉為按普通門診政策報銷或完全自費。
2. 重新申請可能性：若未來病情復發(fā)，且再次符合門診特殊病種的認定標準，參保人可以重新啟動備案程序，提供新的診斷依據，經審核通過后，待遇可恢復。
3. 定點機構限制：僅在醫(yī)保指定的門診特殊病種定點醫(yī)療機構發(fā)生的治療費用才可能獲得保障 。即使待遇終止，也應確保在正規(guī)定點機構就診，以維護自身權益。
4. 異地人員規(guī)定：異地居住的參保人員，同樣需遵守年度審核要求，可通過浙江政務服務網、浙里辦APP等平臺提交異地出具的出院小結或病理報告進行審核 。

2025年浙江寧波門特終止待遇手續(xù)的本質是醫(yī)保管理的常態(tài)化環(huán)節(jié)，旨在確保有限的醫(yī)保基金精準用于真正有需求的患者。廣大參保人應密切關注醫(yī)保部門的通知，按時完成年度審核，如實反映自身健康狀況，共同維護醫(yī)療保障體系的公平與可持續(xù)性。