2025年9月1日起，新疆昆玉市正式開(kāi)通門(mén)特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋23種門(mén)診特殊慢性病種，惠及約5.2萬(wàn)參保人員。
新疆昆玉市作為邊疆地區(qū)醫(yī)療保障改革的重要試點(diǎn)，此次開(kāi)通門(mén)特病跨省直接結(jié)算標(biāo)志著我國(guó)異地就醫(yī)便利化進(jìn)程向基層延伸，有效解決了長(zhǎng)期異地居住和務(wù)工人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)難題，實(shí)現(xiàn)了參保地備案、就醫(yī)地結(jié)算、國(guó)家平臺(tái)清分的全流程閉環(huán)管理。
一、政策背景與意義
國(guó)家醫(yī)保戰(zhàn)略布局
該政策是國(guó)家醫(yī)保局推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保一體化的關(guān)鍵舉措，與2023年住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算、2024年普通門(mén)診跨省結(jié)算形成三級(jí)保障體系，填補(bǔ)了門(mén)特病這一高頻需求領(lǐng)域的服務(wù)空白。邊疆地區(qū)民生突破
昆玉市作為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)新興城市，其多民族聚居、流動(dòng)人口占比高的特點(diǎn)使跨省醫(yī)療需求尤為迫切。此次開(kāi)通使邊疆醫(yī)保服務(wù)首次與內(nèi)地省份實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對(duì)接。技術(shù)支撐體系
依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)、接口標(biāo)準(zhǔn)化改造、區(qū)塊鏈存證三大技術(shù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的安全傳輸與實(shí)時(shí)校驗(yàn)。
表：昆玉市門(mén)特病跨省結(jié)算與其他地區(qū)政策對(duì)比
| 對(duì)比維度 | 昆玉市政策 | 東部試點(diǎn)城市 | 西部未開(kāi)通地區(qū) |
|---|---|---|---|
| 覆蓋病種數(shù)量 | 23種 | 18-25種 | 0-10種 |
| 結(jié)算響應(yīng)時(shí)間 | ≤3秒 | 2-5秒 | 人工報(bào)銷(xiāo)需30天 |
| 備案渠道 | 線上+線下雙通道 | 主要線上 | 僅線下 |
| 年度限額 | 與參保地一致 | 部分地區(qū)單獨(dú)設(shè)定 | 無(wú)跨省結(jié)算 |
二、具體實(shí)施內(nèi)容
覆蓋人群與病種
- 適用人群：昆玉市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，包括退休異地定居、長(zhǎng)期外出務(wù)工、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院三類(lèi)群體。
- 病種范圍：涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等23種高發(fā)門(mén)特病，占本地門(mén)特病總病種的92%。
結(jié)算流程
- 備案環(huán)節(jié)：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或昆玉市醫(yī)保局窗口完成異地就醫(yī)備案，即時(shí)生效。
- 就醫(yī)環(huán)節(jié)：在跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別門(mén)特病資格。
- 支付環(huán)節(jié)：參保地政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)比例，就醫(yī)地目錄確定支付范圍，個(gè)人僅需支付自付部分。
表：門(mén)特病跨省結(jié)算費(fèi)用分擔(dān)示例（以糖尿病為例）
| 費(fèi)用構(gòu)成 | 總費(fèi)用（元） | 基金支付（元） | 個(gè)人支付（元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 藥品費(fèi)用 | 1,200 | 960 | 240 | 按參保地80%報(bào)銷(xiāo) |
| 檢查費(fèi)用 | 800 | 560 | 240 | 就醫(yī)地目錄內(nèi)項(xiàng)目 |
| 治療費(fèi)用 | 500 | 350 | 150 | 部分項(xiàng)目需事前審批 |
| 合計(jì) | 2,500 | 1,870 | 630 | 即時(shí)結(jié)算 |
- 配套服務(wù)升級(jí)
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擴(kuò)容：首批接入32家跨省定點(diǎn)醫(yī)院，包括昆玉市人民醫(yī)院等三級(jí)機(jī)構(gòu)和14家基層衛(wèi)生服務(wù)中心。
- 爭(zhēng)議處理機(jī)制：建立兩地醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合審核制度，對(duì)結(jié)算異議實(shí)行48小時(shí)響應(yīng)。
- 政策宣傳：通過(guò)雙語(yǔ)短視頻、社區(qū)宣講等6種渠道普及操作流程，少數(shù)民族地區(qū)覆蓋率達(dá)100%。
三、社會(huì)影響與展望
民生改善實(shí)效
預(yù)計(jì)每年為異地就醫(yī)參保人減少墊付資金超800萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)周期從平均45天縮短至實(shí)時(shí)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)下降約35%。區(qū)域協(xié)同發(fā)展
推動(dòng)新疆與內(nèi)地在醫(yī)療資源、醫(yī)保管理、信息技術(shù)等領(lǐng)域的深度協(xié)作，為絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶醫(yī)療保障互聯(lián)互通提供樣板經(jīng)驗(yàn)。未來(lái)優(yōu)化方向
計(jì)劃2026年實(shí)現(xiàn)門(mén)特病病種全覆蓋，探索門(mén)診慢特病與商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充結(jié)算模式，并逐步向兵團(tuán)其他師市推廣。
此次新疆昆玉市門(mén)特病跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，不僅破解了邊疆群眾"看病難、報(bào)銷(xiāo)繁"的長(zhǎng)期痛點(diǎn)，更通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新與制度優(yōu)化，為全國(guó)醫(yī)保跨區(qū)域協(xié)同發(fā)展提供了可復(fù)制的實(shí)踐范式，彰顯了醫(yī)療保障改革在促進(jìn)社會(huì)公平與區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展中的核心價(jià)值。
