連續(xù)參保滿6個月、確診符合《贛州市門診特殊病種目錄》疾病、經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明
贛州市基本醫(yī)療保險參保人若需辦理門診特殊病種待遇，需同時滿足參保時間、病種范圍及醫(yī)學(xué)認定三項核心條件。參保人需連續(xù)繳納醫(yī)保費滿6個月以上，所患疾病須在《贛州市門診特殊病種目錄》范圍內(nèi)，且需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、檢查報告等醫(yī)學(xué)材料。經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，可享受相應(yīng)門診醫(yī)療費用報銷待遇。
（一）參保條件
參保狀態(tài)要求
職工醫(yī)保：需連續(xù)繳納保費滿6個月（補繳后視同連續(xù)）。
居民醫(yī)保：需在年度內(nèi)參保并正常繳費，新生兒及政策特殊群體除外。
異地參保人員：需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)且繳費無縫銜接。
參保類型與待遇差異
參保類型 年度報銷限額（元） 報銷比例（在職/退休） 職工醫(yī)保 8萬-15萬 85%-90% 居民醫(yī)保 4萬-8萬 70%-80%
（二）病種范圍與認定標準
納入病種目錄
重大慢性病：如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等。
特殊罕見病：如血友病、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
政策新增病種：2025年新增慢性阻塞性肺病、糖尿病并發(fā)癥等12類。
醫(yī)學(xué)認定流程
材料提交：二級及以上醫(yī)院的診斷證明、病理報告、影像資料等。
專家審核：由贛州市醫(yī)保專家組對病歷材料進行合規(guī)性復(fù)核。
結(jié)果公示：審核通過名單在醫(yī)保局官網(wǎng)公示5個工作日，無異議后生效。
（三）待遇申請與管理
申請材料清單
醫(yī)保憑證、身份證復(fù)印件、病歷資料原件及復(fù)印件。
《門診特殊病種待遇申請表》需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)蓋章。
待遇有效期與復(fù)審
有效期：長期病種（如癌癥）無需復(fù)審；階段性病種（如器官移植）需每年復(fù)核。
復(fù)審要求：年度內(nèi)未發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用或病情痊愈者，需重新提交認定材料。
年度限額內(nèi)按比例報銷、待遇與參保狀態(tài)掛鉤、病種目錄動態(tài)調(diào)整
贛州市門診特殊病種政策通過設(shè)定參保門檻、嚴格病種范圍及規(guī)范認定流程，確保醫(yī)保資源合理分配。符合條件的參保人可向定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，經(jīng)審核后享受定向醫(yī)療保障。建議市民關(guān)注贛州市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢12345熱線獲取最新政策信息。
