62個病種（含85個亞類），覆蓋慢性病33種、特殊病29種
樂山市門診特病特藥申請需滿足參保狀態(tài)正常且患有《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》內(nèi)規(guī)定病種，經(jīng)二級以上醫(yī)院診斷并提交相關材料，通過線上或線下渠道申請認定后，可享受門診醫(yī)保報銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄
2025年樂山市執(zhí)行全省統(tǒng)一的62個門診慢特病病種（含85個亞類），分為慢性病和特殊病兩類：
- 慢性?。?3種）：如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等，需長期門診治療與管理。
- 特殊?。?9種）：如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等，病情較重且治療費用高。
注：2025年9月1日前已認定的席漢氏綜合癥等4種病，未列入新目錄但繼續(xù)享受原待遇。
2. 病種分類對比表
| 分類 | 病種數(shù)量 | 典型病種 | 特點 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 33種 | 高血壓、糖尿病、冠心病 | 病程長，需長期用藥管理 |
| 特殊病 | 29種 | 惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異 | 病情重，治療費用高，需專項治療 |
二、申請條件與材料
1. 基本條件
- 參保要求：樂山市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常。
- 病種要求：確診患有上述62個病種之一，并提供二級以上醫(yī)院的診斷證明及相關醫(yī)療資料。
2. 必備材料
- 身份憑證：身份證/社保卡原件及復印件，或醫(yī)保電子憑證。
- 醫(yī)療證明：
- 二級以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章）；
- 與病種相關的檢查報告（如CT、MRI、病理報告、血糖檢測單等）；
- 門診或住院病歷資料（近2年內(nèi)）。
- 申請表：填寫《門診慢特病待遇認定申請表》（需經(jīng)主治醫(yī)生簽字確認）。
- 特殊材料：部分病種需補充專項資料（如惡性腫瘤需病理報告，糖尿病需近半年內(nèi)2次血糖異常結果）。
三、辦理流程
1. 申請渠道
- 線下申請：前往定點醫(yī)院（如樂山市人民醫(yī)院）醫(yī)保科或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提交材料。
- 線上申請：通過“四川政務服務網(wǎng)”“四川醫(yī)保APP”“國家醫(yī)保服務平臺APP”或四川醫(yī)保公共服務平臺（微信/支付寶小程序）上傳電子版材料。
2. 辦理步驟
- 提交材料：線上上傳或線下遞交完整申請材料。
- 審核認定：醫(yī)保部門或委托定點醫(yī)院在15個工作日內(nèi)完成審核，符合條件的即時生效。
- 待遇享受：認定通過后，可在定點醫(yī)療機構直接刷卡結算門診費用。
3. 線上與線下辦理對比表
| 對比項 | 線上辦理 | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 渠道 | 四川醫(yī)保APP、政務服務網(wǎng)等 | 醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口、定點醫(yī)院醫(yī)?？?/td> |
| 優(yōu)勢 | 無需排隊，隨時隨地提交 | 可當面咨詢，材料問題即時補正 |
| 材料提交 | 上傳電子版（需清晰完整） | 提交紙質(zhì)材料（原件+復印件） |
| 適用人群 | 熟悉網(wǎng)絡操作的參保人 | 不熟悉線上操作或需現(xiàn)場指導的參保人 |
四、報銷政策
1. 慢性病報銷標準
- 起付線：職工醫(yī)保200元/年，居民醫(yī)保100元/年。
- 報銷比例：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保一檔70%、二檔80%。
- 限額規(guī)則：患兩種及以上慢性病的，每增加一種，職工醫(yī)保年度限額增加500元，居民醫(yī)保增加200元。
2. 特殊病報銷標準
- 起付線：550元/年（全年僅扣除1次）。
- 報銷比例：
- 惡性腫瘤等7類重?。郝毠めt(yī)保90%、居民醫(yī)保85%；
- 其余病種按住院比例報銷（職工約85%-95%，居民約75%-85%）。
- 疊加保障：可同步享受大病保險和醫(yī)療救助。
3. 結算方式
- 市內(nèi)就醫(yī)：在定點醫(yī)療機構直接刷卡結算，僅支付自費部分。
- 市外就醫(yī)：聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結算；非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需先墊付費用，再憑票據(jù)回參保地醫(yī)保局手工報銷。
符合條件的參保人可通過提交真實完整的材料申請門診特病特藥待遇，享受醫(yī)?！叭俊保ㄋ幤贰⒃\療項目、醫(yī)用耗材）費用報銷，有效減輕長期門診治療負擔。建議申請前咨詢定點醫(yī)院醫(yī)?？苹騾⒈５蒯t(yī)保局，確保材料齊全規(guī)范，以便及時享受政策紅利。
