參保滿1年且連續(xù)繳費(fèi)狀態(tài)正常
涵蓋38類慢性病及特殊疾病
年度報(bào)銷限額最高達(dá)10萬(wàn)元
2025年陜西榆林市特殊門(mén)診申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)、疾病類型、診斷材料等核心條件，參保人需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交審核，符合條件者可享受對(duì)應(yīng)病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、基本申請(qǐng)條件
參保狀態(tài)與繳費(fèi)記錄
需連續(xù)參加榆林市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿1年以上，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人需在年度集中繳費(fèi)期完成繳費(fèi)，補(bǔ)繳情形需提供補(bǔ)繳憑證。
疾病類型與診斷證明
疾病范圍涵蓋榆林市規(guī)定的38類慢性病及特殊疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等）。
需提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院的確診證明、病歷資料及檢查報(bào)告，且診斷結(jié)論需符合《陜西省特殊門(mén)診病種目錄》標(biāo)準(zhǔn)。
材料完整性與時(shí)效性
申請(qǐng)材料需包含身份證復(fù)印件、醫(yī)保憑證、近期免冠照片及主治醫(yī)生簽字的《特殊門(mén)診申請(qǐng)表》。
診斷證明需為近6個(gè)月內(nèi)出具，慢性病患者需提供連續(xù)1年以上的治療記錄。
二、審核與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核流程與時(shí)限
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后報(bào)送至榆林市醫(yī)保局，審核周期為15個(gè)工作日。
通過(guò)后發(fā)放《特殊門(mén)診就醫(yī)卡》，有效期為2年，期滿需重新申請(qǐng)。
報(bào)銷比例與年度限額
| 病種分類 | 年度報(bào)銷限額（元） | 在職職工報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 100,000 | 85% | 70% |
| 尿毒癥 | 80,000 | 90% | 75% |
| 器官移植抗排異 | 60,000 | 80% | 65% |
| 其他慢性病 | 30,000-50,000 | 75% | 60% |
特殊情形處理
異地安置參保人需提供異地就醫(yī)備案表及當(dāng)?shù)?/span>定點(diǎn)醫(yī)院材料。
急癥或罕見(jiàn)病患者可申請(qǐng)綠色通道，審核時(shí)限縮短至7個(gè)工作日。
三、動(dòng)態(tài)管理與監(jiān)督機(jī)制
醫(yī)保局將對(duì)享受待遇的參保人進(jìn)行年度復(fù)審，未通過(guò)復(fù)審者次月起暫停待遇。
偽造材料或違規(guī)使用醫(yī)保基金者，將取消資格并追回已報(bào)銷費(fèi)用。
榆林市特殊門(mén)診政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋重大疾病患者醫(yī)療需求，結(jié)合差異化報(bào)銷比例與動(dòng)態(tài)審核機(jī)制，確保醫(yī)保基金高效使用。參保人需關(guān)注材料時(shí)效性與病種匹配度，及時(shí)咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或撥打0912-12345獲取最新政策指引。
