3項(xiàng)核心條件+5類(lèi)材料
申請(qǐng)門(mén)診特殊病種需滿(mǎn)足參保狀態(tài)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料完整性要求，具體流程涉及醫(yī)院初審與醫(yī)保部門(mén)終審，審核周期通常為15個(gè)工作日。
（一）參保要求
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)
申請(qǐng)人需為肇慶市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，且申請(qǐng)時(shí)連續(xù)參保滿(mǎn)6個(gè)月以上。待遇有效性
未處于醫(yī)保待遇暫停或終止狀態(tài)，且無(wú)欠費(fèi)記錄。
（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)
指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)科副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師出具診斷證明，部分病種（如惡性腫瘤）需三級(jí)醫(yī)院診斷。病種范圍符合性
疾病診斷需在《廣東省門(mén)診特殊病種目錄（2025版）》范圍內(nèi)，如慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等38類(lèi)病種。
（三）材料清單
基礎(chǔ)材料
醫(yī)保憑證（電子憑證或社保卡）
有效身份證件
近6個(gè)月內(nèi)病史資料（住院病歷、檢查報(bào)告等）
專(zhuān)項(xiàng)材料
《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》（需醫(yī)院蓋章）
病理報(bào)告（限惡性腫瘤、器官移植等）
功能障礙鑒定（限精神類(lèi)疾病）
病種材料對(duì)比表
| 病種類(lèi)別 | 指定醫(yī)院等級(jí) | 必需診斷材料 | 有效期限 |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 二級(jí)及以上 | 腎功能檢測(cè)報(bào)告、透析記錄 | 2年 |
| 惡性腫瘤 | 三級(jí) | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查 | 治療周期內(nèi) |
| 器官移植術(shù)后 | 三級(jí) | 手術(shù)記錄、抗排異治療方案 | 5年 |
| 精神類(lèi)疾病 | 專(zhuān)科醫(yī)院 | 鑒定報(bào)告、用藥記錄 | 1年 |
（四）審核與待遇
審核流程
醫(yī)院初審通過(guò)后，提交至肇慶市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，結(jié)果通過(guò)短信或醫(yī)保公眾號(hào)推送。待遇支付
審核通過(guò)次月起享受相應(yīng)病種報(bào)銷(xiāo)比例，職工醫(yī)保支付比例最高達(dá)90%，居民醫(yī)保最高80%，年度支付限額按病種分類(lèi)設(shè)定。
政策實(shí)施中需注意材料時(shí)效性，如診斷證明需在申請(qǐng)前3個(gè)月內(nèi)出具，且不同病種材料要求存在差異。建議通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序或參保地經(jīng)辦窗口獲取最新目錄與指南，確保申請(qǐng)合規(guī)高效。
