可以報(bào)銷，具體政策涵蓋門診特定病種、住院康復(fù)及6歲以下兒童專項(xiàng)服務(wù)。
汕尾市醫(yī)保政策將兒童康復(fù)治療納入保障范圍，覆蓋門診特定病種、住院康復(fù)及6歲以下兒童專項(xiàng)服務(wù)。符合條件的康復(fù)項(xiàng)目可通過(guò)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障報(bào)銷；6歲以下兒童部分醫(yī)療服務(wù)享受價(jià)格加收納入醫(yī)保。報(bào)銷比例依據(jù)參保類型（職工/居民）、機(jī)構(gòu)等級(jí)及病種類型確定，并支持異地就醫(yī)結(jié)算。
（一）醫(yī)保報(bào)銷政策框架
門診特定病種保障
腦癱、孤獨(dú)癥（自閉癥）、精神發(fā)育遲滯等兒童康復(fù)病種納入汕尾市門診特定病種目錄。職工醫(yī)保報(bào)銷比例為70%，居民醫(yī)保為60%，部分病種年度限額達(dá)8萬(wàn)—9萬(wàn)元（如地中海貧血）。需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并備案后享受待遇 。住院康復(fù)治療
兒童住院康復(fù)費(fèi)用按普通住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：- 職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷95%（起付線300元）、二級(jí)90%（600元）、三級(jí)85%（800元） 。
- 居民醫(yī)保：一級(jí)85%、二級(jí)80%、三級(jí)75%，起付線與職工醫(yī)保一致 。
住院期間使用的國(guó)談藥（如康復(fù)類藥品）適用單獨(dú)支付政策，不設(shè)起付線，直接計(jì)入年度最高支付限額（職工75.4萬(wàn)元/居民65.4萬(wàn)元） 。
6歲以下兒童專項(xiàng)支持
全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)≤6歲兒童的基本醫(yī)療服務(wù)（如平衡訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練等681項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目）允許價(jià)格加收≤30%，加收部分納入醫(yī)保報(bào)銷。跨年齡段的住院兒童以費(fèi)用發(fā)生日期為準(zhǔn) 。
（二）報(bào)銷比例與結(jié)算方式
普通門診統(tǒng)籌
參保類型 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 報(bào)銷比例 年度限額 職工醫(yī)保 一級(jí)及以下 70% 1787元（2025年） 二級(jí)及以上 60% 居民醫(yī)保 一級(jí)及以下 60% 200元 二級(jí)及以上 50% 單獨(dú)支付藥品費(fèi)用按此比例執(zhí)行，無(wú)需額外起付線 。 大病保險(xiǎn)銜接
經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用（含單獨(dú)支付藥品）自動(dòng)納入大病保險(xiǎn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上分段報(bào)銷比例75%—85%，進(jìn)一步降低高額醫(yī)療負(fù)擔(dān) 。異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)跨市就醫(yī)：執(zhí)行汕尾本地報(bào)銷政策；
- 跨省就醫(yī)：按國(guó)家異地就醫(yī)備案類型結(jié)算（如備案后職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷75%—85%） 。
未備案臨時(shí)外出報(bào)銷比例下降10%—20% 。
（三）限定條件與目錄范圍
醫(yī)保目錄約束
康復(fù)項(xiàng)目需屬于《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》內(nèi)項(xiàng)目（如康復(fù)評(píng)定、運(yùn)動(dòng)療法等20項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目），且由汕尾市412家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供（例如深汕中心醫(yī)院、市婦幼保健院等） 。非醫(yī)保覆蓋情形
民非企康復(fù)機(jī)構(gòu)（如未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的自閉癥康復(fù)中心）產(chǎn)生的費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健類項(xiàng)目（如感統(tǒng)訓(xùn)練非醫(yī)療版本）不予報(bào)銷 。
汕尾市通過(guò)三類政策協(xié)同支持兒童康復(fù)醫(yī)療：門診慢特病保障解決長(zhǎng)期訓(xùn)練費(fèi)用，住院報(bào)銷覆蓋重癥康復(fù)周期，6歲以下專項(xiàng)加收政策體現(xiàn)兒科傾斜。患兒家庭需重點(diǎn)確認(rèn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、項(xiàng)目歸屬目錄及備案手續(xù)，以優(yōu)化三重保障的報(bào)銷效能。
