年度救助限額不超過(guò)8000元，部分病種報(bào)銷比例最高達(dá)90%，不設(shè)起付線。
2025年河南焦作門診特病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參保類型和救助對(duì)象類別實(shí)施差異化政策，對(duì)特困人員、低保對(duì)象等重點(diǎn)救助人群實(shí)行傾斜保障，覆蓋范圍包括特定慢性病及重大疾病門診治療費(fèi)用，通過(guò)設(shè)定合理的起付線、報(bào)銷比例和年度封頂線，構(gòu)建梯次減負(fù)機(jī)制，確保困難群眾獲得及時(shí)有效的醫(yī)療保障。
一、救助對(duì)象與待遇水平
- 重點(diǎn)救助對(duì)象（一類）：特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等。此類人群的門診醫(yī)療救助不設(shè)起付線，其在政策范圍內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特病費(fèi)用，年度救助限額內(nèi)可按高達(dá)90%的比例獲得救助 。
- 低收入救助對(duì)象（二類）：低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、監(jiān)測(cè)對(duì)象等。此類人群享受門診醫(yī)療救助需滿足一定的起付標(biāo)準(zhǔn)，通常為3000元或參照其他規(guī)定執(zhí)行，其年度救助限額不超過(guò)8000元 。對(duì)于精神分裂癥等17個(gè)特定病種，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的政策范圍內(nèi)支付比例分別可達(dá)70%和60% 。
- 普通參保人員：符合門診慢特病鑒定條件的城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保參保人，可享受相應(yīng)的門診待遇。例如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病年度起付線為300元，支付比例為70%，年度支付限額為2700元 。
二、病種范圍與管理
- 納入救助的核心病種：焦作市將多種重特大疾病和慢性病納入門診醫(yī)療救助范圍。明確的救助病種包括終末期腎病（血液透析或腹膜透析）、血友病（凝血因子治療）、慢性粒細(xì)胞性白血?。ɡ野彼峒っ敢种苿┲委煟ⅱ裥吞悄虿〉?類 。焦作市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的門診重癥慢性病病種共30種，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等 。
- 門診特定藥品保障：符合條件的參保患者使用的門診特定藥品（如2025年新增的藥品）納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線，乙類藥品原則上首自付比例為20% 。這些藥品可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店雙渠道獲取 。
- 跨省直接結(jié)算：為方便異地就醫(yī)，焦作市已實(shí)現(xiàn)多種門診慢特病病種的跨省醫(yī)保直接結(jié)算，相關(guān)病種數(shù)量增至10種 。
三、報(bào)銷比例與支付限額
救助對(duì)象類別 | 是否設(shè)起付線 | 政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例 | 年度支付/救助限額 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
特困人員、低保對(duì)象等 (一類) | 否 | 最高可達(dá)90% | 不超過(guò)8000元 | 門診救助費(fèi)用在醫(yī)保支付后，符合條件的部分再由醫(yī)療救助資金支付 |
低保邊緣家庭、監(jiān)測(cè)對(duì)象等 (二類) | 是 (通常3000元) | 按照門診慢特病政策執(zhí)行 | 不超過(guò)8000元 | 門診救助需先經(jīng)基本醫(yī)保支付 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 | 是 (300元) | 70% | 2700元 | 針對(duì)門診慢特病病種 |
職工醫(yī)保參保人 | 按病種具體規(guī)定 | 70% | 按病種規(guī)定 | 精神分裂癥等17個(gè)病種有明確比例 |
四、申請(qǐng)與服務(wù)流程
- 資格認(rèn)定：參保人員需向焦作市醫(yī)療保障部門提交申請(qǐng)，經(jīng)審核認(rèn)定符合門診慢特病或重特大疾病病種標(biāo)準(zhǔn)后，方可享受相應(yīng)待遇 。病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以官方最新公布為準(zhǔn) 。
- 就醫(yī)結(jié)算：經(jīng)認(rèn)定的參保患者，在焦作市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的定點(diǎn)零售藥店就診購(gòu)藥時(shí)，可直接刷卡進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算并扣除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，剩余合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療救助資金按規(guī)定支付?？缡‘惖鼐歪t(yī)的患者，可在已開通跨省門診慢特病直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。
