83種病種、線上線下雙通道辦理、報(bào)銷(xiāo)比例70%-90%
2025年，安徽省宣城市全面開(kāi)通門(mén)診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人員可通過(guò)提前備案實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，無(wú)需墊付后回參保地報(bào)銷(xiāo)。政策覆蓋83種門(mén)診慢特病病種，涵蓋慢性病、重大疾病、罕見(jiàn)病及精神類(lèi)疾病，采用“就醫(yī)地目錄、參保地政策”結(jié)算原則，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別享受80%-90% 和70%-80% 的報(bào)銷(xiāo)比例，進(jìn)一步減輕異地就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、政策核心內(nèi)容
1. 覆蓋范圍與適用人群
- 參保類(lèi)型：宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 異地類(lèi)型：支持跨省長(zhǎng)期居住、異地安置退休、跨省轉(zhuǎn)診三類(lèi)人群，需提前辦理異地就醫(yī)備案。
- 病種范圍：統(tǒng)一執(zhí)行《安徽省醫(yī)保門(mén)診特殊病種目錄》83種疾病，具體分類(lèi)如下：
| 病種分類(lèi) | 典型疾病示例 | 治療周期 |
|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓Ⅲ期、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心病 | 長(zhǎng)期/1-3年 |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 長(zhǎng)期/終身 |
| 罕見(jiàn)病 | 血友病、戈謝病、脊髓性肌萎縮癥 | 終身 |
| 精神類(lèi)疾病 | 精神分裂癥、阿爾茨海默病、雙相情感障礙 | 2-5年 |
二、辦理流程與備案要求
1. 資格申請(qǐng)
- 材料準(zhǔn)備：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需主任醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）；
- 近半年內(nèi)住院病歷或門(mén)診檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料）；
- 身份證、醫(yī)?？ɑ?strong>醫(yī)保電子憑證。
- 申請(qǐng)渠道：
- 線上：通過(guò)“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信小程序、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP上傳材料，3-10個(gè)工作日審核通過(guò)；
- 線下：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交，15-20個(gè)工作日完成審核。
2. 異地就醫(yī)備案
- 備案類(lèi)型：
- 異地長(zhǎng)期居住：提供居住證或社區(qū)居住證明，備案長(zhǎng)期有效，每年可變更1次定點(diǎn)醫(yī)院；
- 跨省轉(zhuǎn)診：需三級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，備案單次有效，僅限當(dāng)次就醫(yī)使用。
- 定點(diǎn)醫(yī)院選擇：
跨省就醫(yī)限選1家已接入國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”查詢就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。
三、報(bào)銷(xiāo)政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 起付線：職工醫(yī)保500元/年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保300元/年，政策范圍內(nèi)費(fèi)用超起付線后按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 比例差異：
| 參保類(lèi)型 | 普通病種報(bào)銷(xiāo)比例 | 重大疾病報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 80%-85% | 85%-90% | 20萬(wàn)元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70%-75% | 75%-80% | 15萬(wàn)元 |
特殊政策：同時(shí)申報(bào)兩種病種的，年度限額按“較高病種限額+500元”合并計(jì)算；急救搶救門(mén)診費(fèi)用按住院比例報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線。
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：備案后在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，參保人僅需支付自費(fèi)部分。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：未備案或就醫(yī)地醫(yī)院未聯(lián)網(wǎng)的，需個(gè)人墊付費(fèi)用后，攜帶發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷等材料回宣城市醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，15-30個(gè)工作日到賬。
四、注意事項(xiàng)
1. 材料與時(shí)效
- 診斷證明、檢查報(bào)告等醫(yī)療材料需近2年內(nèi)出具，并加蓋醫(yī)院公章；線上申請(qǐng)時(shí)需確保電子材料清晰可辨。
- 備案信息變更（如更換定點(diǎn)醫(yī)院）需在每年12月1日-15日申請(qǐng)，逾期需次年辦理。
2. 異地就醫(yī)規(guī)范
- 跨省就醫(yī)需優(yōu)先選擇三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，未經(jīng)轉(zhuǎn)診或未備案的，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%。
- 用藥范圍限國(guó)家醫(yī)保目錄及安徽省增補(bǔ)目錄內(nèi)藥品，自費(fèi)藥品、超適應(yīng)癥用藥需個(gè)人全額承擔(dān)。
3. 查詢與申訴
通過(guò)“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)查詢申請(qǐng)進(jìn)度、報(bào)銷(xiāo)記錄及定點(diǎn)醫(yī)院名單；審核未通過(guò)的，可在15日內(nèi)提交補(bǔ)充材料申訴。
該政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋、優(yōu)化結(jié)算，為宣城市異地就醫(yī)參保人員提供便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。參保人員需提前確認(rèn)病種資格、備案要求及就醫(yī)地政策，確保合規(guī)享受待遇，政策執(zhí)行中可通過(guò)醫(yī)保熱線或政務(wù)平臺(tái)獲取實(shí)時(shí)指導(dǎo)。
