終止待遇申請、提交材料、審核確認(rèn)
當(dāng)參保人員因病情痊愈、喪失享受資格或死亡等原因不再符合門特病待遇享受條件時(shí)，需及時(shí)辦理終止待遇手續(xù)，以確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤蛥⒈Ｈ诵畔⒌臏?zhǔn)確更新。該流程通常涉及主動(dòng)申報(bào)、材料提交、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核及待遇停止執(zhí)行等環(huán)節(jié)。
一、 門特病終止待遇的適用情形
門特病（門診特殊慢性病）是醫(yī)保為減輕長期慢性病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)而設(shè)立的專項(xiàng)保障政策。并非一旦認(rèn)定即可終身享受，當(dāng)出現(xiàn)特定情況時(shí)，必須按規(guī)定程序終止其待遇。
病情痊愈或病情顯著緩解 當(dāng)參保人員經(jīng)過規(guī)范治療，其門特病相關(guān)疾病已臨床治愈或病情穩(wěn)定，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估確認(rèn)無需繼續(xù)享受門特病待遇時(shí)，應(yīng)申請終止。例如，經(jīng)治療后甲狀腺功能指標(biāo)長期穩(wěn)定在正常范圍的甲亢患者。
參保狀態(tài)發(fā)生變更 參保人員因異地長期居住、工作調(diào)動(dòng)、單位參保中斷或轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等導(dǎo)致參保關(guān)系轉(zhuǎn)移或中斷，原參保地的門特病待遇需相應(yīng)終止或轉(zhuǎn)移接續(xù)。
參保人員死亡 參保人員死亡后，其醫(yī)保待遇自然終止，家屬或單位應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，辦理終止待遇手續(xù)。
資格認(rèn)定失效門特病資格通常設(shè)有有效期（如兩年或三年），期滿未按規(guī)定進(jìn)行復(fù)審或復(fù)審未通過的，待遇自動(dòng)終止。若發(fā)現(xiàn)認(rèn)定過程中存在弄虛作假、提供虛假材料等違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)將立即終止待遇并追回已報(bào)銷費(fèi)用。
二、 2025年伊犁地區(qū)辦理流程與材料要求
2025年，伊犁哈薩克自治州將繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，推行線上線下融合辦理模式，確保終止待遇手續(xù)高效便捷。
辦理渠道
- 線上辦理：通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，在“門特病管理”模塊中選擇“終止申請”，按提示上傳材料。
- 線下辦理：前往伊犁州各縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交紙質(zhì)材料。
所需材料 辦理終止待遇手續(xù)需根據(jù)具體情形準(zhǔn)備相應(yīng)材料，常見材料包括：
- 《門特病待遇終止申請表》（現(xiàn)場領(lǐng)取或網(wǎng)上下載）；
- 申請人有效身份證件原件及復(fù)印件；
- 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證；
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情痊愈或病情評估證明；
- 參保關(guān)系轉(zhuǎn)移憑證（如適用）；
- 死亡證明及親屬關(guān)系證明（如為死亡申報(bào)）。
審核與反饋 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申請后，一般在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。審核通過后，將通過短信或平臺(tái)消息通知申請人，門特病待遇自核準(zhǔn)之日起停止。參保人可在醫(yī)保平臺(tái)查詢待遇狀態(tài)。
三、 關(guān)鍵環(huán)節(jié)對比與注意事項(xiàng)
為便于參保人員清晰理解，以下表格對比了不同終止情形下的核心要求：
| 終止情形 | 主要證明材料 | 辦理時(shí)限 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 病情痊愈 | 定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明、近期檢查報(bào)告 | 自材料齊全起10個(gè)工作日 | 需主治醫(yī)師簽字確認(rèn) |
| 參保中斷 | 單位出具的停保證明或個(gè)人參保狀態(tài)變更記錄 | 自材料齊全起10個(gè)工作日 | 及時(shí)辦理避免待遇沖突 |
| 參保人死亡 | 死亡證明、戶口注銷證明、代辦人身份證 | 自材料齊全起5個(gè)工作日 | 建議盡快申報(bào) |
| 資格到期未復(fù)審 | 無需主動(dòng)申請，系統(tǒng)自動(dòng)終止 | 到期日自動(dòng)生效 | 注意關(guān)注復(fù)審?fù)ㄖ?/td> |
注意事項(xiàng)：
- 主動(dòng)申報(bào)義務(wù)：符合條件的參保人或其監(jiān)護(hù)人、家屬應(yīng)主動(dòng)履行申報(bào)義務(wù)，避免因未及時(shí)終止而產(chǎn)生不必要的醫(yī)保結(jié)算糾紛。
- 待遇停止時(shí)間：經(jīng)核準(zhǔn)的終止待遇自核準(zhǔn)之日起生效，核準(zhǔn)前發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用仍可按規(guī)定報(bào)銷。
- 信息變更同步：辦理終止待遇手續(xù)后，應(yīng)及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免后續(xù)就診時(shí)因待遇狀態(tài)不符影響結(jié)算。
門特病待遇的動(dòng)態(tài)管理是醫(yī)保制度公平、可持續(xù)運(yùn)行的重要保障。2025年，隨著伊犁地區(qū)醫(yī)保信息化水平的提升，終止待遇手續(xù)將更加規(guī)范、透明。參保人員應(yīng)充分了解相關(guān)政策，當(dāng)自身情況發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)、主動(dòng)辦理相關(guān)手續(xù)，既是對醫(yī)?；鹭?fù)責(zé)，也是維護(hù)自身合法權(quán)益的必要舉措。
