參保人員持社保卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合目錄的康復(fù)費(fèi)用按比例報銷。
四川雅安市職工醫(yī)保參保老年人在康復(fù)科治療時，醫(yī)療費(fèi)用報銷需滿足醫(yī)保政策規(guī)定條件并通過系統(tǒng)自動結(jié)算。報銷范圍、比例和流程由雅安市醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定，具體執(zhí)行以年度政策調(diào)整為準(zhǔn)。
一、報銷條件
參保資質(zhì)
- 單位在職或退休職工，醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)正常
- 年度內(nèi)累計繳費(fèi)滿6個月以上
機(jī)構(gòu)要求
- 僅限雅安市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市人民醫(yī)院康復(fù)科）
- 跨市治療需提前辦理異地就醫(yī)備案
項目范圍
納入報銷的康復(fù)項目需符合《四川省基本醫(yī)療保險診療目錄》，常見項目覆蓋情況：
| 康復(fù)類別 | 醫(yī)保是否覆蓋 | 自付比例 | 年度限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 物理治療 | 是 | 10%-20% | 5000 | 含運(yùn)動療法、電療等 |
| 作業(yè)治療 | 是 | 15% | 3000 | 限每周≤3次 |
| 言語吞咽訓(xùn)練 | 部分 | 30% | 2000 | 需提供診斷證明 |
| 中醫(yī)康復(fù) | 是 | 10% | 4000 | 針灸/推拿≤20次/療程 |
| 康復(fù)輔具 | 否 | - | - | 需通過民政救助申請 |
二、報銷流程
門診治療報銷
- 持社保卡掛號 → 醫(yī)生開具醫(yī)保目錄內(nèi)治療項目 → 繳費(fèi)窗口直接結(jié)算（系統(tǒng)自動扣除報銷部分）
- 例：600元理療費(fèi)（報銷比例80%）→ 醫(yī)保支付480元，現(xiàn)金支付120元
住院治療報銷
- 辦理入院時提交社保卡 → 治療結(jié)束出院結(jié)算 → 超過1300元起付線部分按85%-92% 比例報銷
- 重大疾?。ㄈ缒X卒中康復(fù)）享受二次報銷，封頂線50萬元/年
特殊材料申報
- 矯形器等高價輔具需提交《特殊治療申請單》至醫(yī)保局審核
- 審核通過后按50% 比例報銷，限額8000元/年
三、結(jié)算規(guī)則
分層計算方式
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院1300元，二級醫(yī)院900元
- 分段報銷（住院為例）：
- 0-1萬元：在職85% ，退休90%
- 1萬-5萬元：統(tǒng)一92%
- 5萬元以上：95%
除外責(zé)任
- 非治療性美容康復(fù)、特需病房費(fèi)
- 超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)口器械費(fèi)用
建議通過"雅安醫(yī)保"微信公眾號或社保服務(wù)大廳自助機(jī)查詢實時報銷明細(xì)。妥善保存費(fèi)用清單和結(jié)算憑證可作為補(bǔ)充報銷依據(jù)，確保最大限度享受醫(yī)保保障權(quán)益。
