2025 年 7 月 31 日，阜新市 18 家試點醫(yī)療機構(gòu)開通 5 類門診慢特病費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，實現(xiàn)每個縣（市）區(qū)至少有 1 家定點醫(yī)療機構(gòu)提供此業(yè)務。
遼寧省阜新市開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務，為符合條件的參保人員在異地就醫(yī)時，提供門診慢特病費用直接結(jié)算，減輕患者墊付壓力，簡化報銷流程。以下為詳細介紹：
（一）開通情況
- 開通時間：2025 年 7 月 31 日相關服務正式開通。
- 覆蓋范圍：阜新市首批有 18 家試點醫(yī)療機構(gòu)參與，實現(xiàn)每個縣（市）區(qū)至少有 1 家定點醫(yī)療機構(gòu)可提供門診慢特病費用異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。這 18 家機構(gòu)包括阜新市中醫(yī)院、阜蒙縣人民醫(yī)院等不同層級和類型的醫(yī)院 。
（二）適用門診慢特病病種
- 首批開通病種：涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后排異治療 5 類病種。這 5 類疾病通常需要長期門診治療，費用支出大，開通直接結(jié)算極大方便了患者。
- 后續(xù)動態(tài)調(diào)整：隨著政策推進和醫(yī)保系統(tǒng)完善，未來可能會有更多門診慢特病病種納入跨省直接結(jié)算范圍，與國家及遼寧省的整體醫(yī)保政策調(diào)整保持同步。例如，2024 年 12 月 1 日，全國醫(yī)保新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等 5 種門診慢特病相關治療費用跨省直接結(jié)算服務 。
（三）適用人群范圍
已在參保地完成上述 5 類門診慢特病待遇資格認定，且辦理異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員等長期異地就醫(yī)備案的參保人員。以一位北京退休后長期居住在阜新的老人為例，如果其在北京已完成高血壓門診慢特病待遇資格認定并辦理了異地長期居住備案，在阜新就醫(yī)時符合條件即可享受直接結(jié)算服務。
（四）費用報銷政策
- 報銷規(guī)則：門診慢特病相關治療費用跨省直接結(jié)算時，執(zhí)行 “就醫(yī)地目錄、參保地政策”。即按照就醫(yī)地（阜新）的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等），以及參保地的醫(yī)療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關規(guī)定報銷。
- 舉例說明：假設一位沈陽參保的尿毒癥透析患者在阜新就醫(yī)，就醫(yī)地阜新規(guī)定透析使用的某類耗材在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，而參保地沈陽規(guī)定此類門診慢特病起付標準為 1000 元 / 年，支付比例為 80%，最高支付限額為 5 萬元 / 年。若該患者一年內(nèi)在阜新透析費用經(jīng)計算醫(yī)保范圍內(nèi)費用為 6 萬元，扣除起付標準 1000 元后，按 80% 比例報銷，可報銷金額為 (60000 - 1000)×80% = 47200 元，未超過沈陽的最高支付限額 5 萬元，最終個人自付 12800 元 。
（五）結(jié)算流程
- 資格認定備案：參保人員就醫(yī)時，需提前在參保地完成試點病種待遇資格認定，按參保地規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)?？赏ㄟ^ “國家醫(yī)保服務平臺” APP、“國家異地就醫(yī)備案” 微信小程序等線上方式，或攜帶相關材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)線下辦理備案 。
- 就醫(yī)結(jié)算：持就醫(yī)地支持的就醫(yī)憑證（如社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證），在本人選定的可開展門診慢特病直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)實名就醫(yī)；在掛號、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，參保人員應主動提供就醫(yī)身份和享受待遇的病種種類證明材料，結(jié)算時只需支付個人自付部分，醫(yī)保支付部分由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算 。
阜新市開通門診慢特病跨省直接結(jié)算，為符合條件的異地參?；颊邘順O大便利，解決了長期以來異地就醫(yī)門診慢特病費用報銷繁瑣、墊付壓力大的問題。隨著醫(yī)保政策不斷優(yōu)化和完善，預計未來將有更多的參保人員受益，并且在病種覆蓋、結(jié)算便利性等方面進一步提升。
