2025年呂梁市參保患者需滿足【基本醫(yī)療保險(xiǎn)】在保狀態(tài)，且【診斷證明】符合【山西省特藥目錄】規(guī)定的57種適應(yīng)癥范圍。
特殊門診特藥申請(qǐng)需同時(shí)滿足政策規(guī)定的身份條件、病種范圍、材料準(zhǔn)備及審核流程要求。以下是具體實(shí)施細(xì)則：
一、申請(qǐng)資格條件
參保要求
- 申請(qǐng)人須為呂梁市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（新參保人員除外）。
- 異地就醫(yī)患者需提前辦理備案手續(xù)，并持社保卡直接結(jié)算。
病種范圍
覆蓋惡性腫瘤、罕見病、慢性粒細(xì)胞白血病等57類疾?。ㄔ斠娤卤聿糠植》N示例）：
病種大類 具體適應(yīng)癥 對(duì)應(yīng)特藥示例 惡性腫瘤 非小細(xì)胞肺癌（EGFR突變） 奧希替尼、吉非替尼 免疫性疾病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（中重度） 阿達(dá)木單抗 罕見病 脊髓性肌萎縮癥（SMA） 諾西那生鈉
二、申請(qǐng)材料清單
基礎(chǔ)材料
- 身份證及社?？?/strong>原件及復(fù)印件
- 門診病歷（需含病史、治療方案及用藥記錄）
醫(yī)學(xué)證明文件
- 三級(jí)醫(yī)院出具的診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）
- 基因檢測(cè)報(bào)告（如適用，例如EGFR突變需提供分子病理報(bào)告）
審批表格
《呂梁市醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》（由主治醫(yī)師填寫并簽字）
三、辦理流程及時(shí)限
醫(yī)院初審
患者持材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>初審（呂梁市人民醫(yī)院、汾陽醫(yī)院等12家機(jī)構(gòu)可受理），3個(gè)工作日內(nèi)完成。
醫(yī)保局復(fù)審
通過初審后，材料提交至參保地醫(yī)保局，5個(gè)工作日內(nèi)出具批復(fù)結(jié)果。
特藥領(lǐng)取
憑特藥處方和審批單到定點(diǎn)藥店購藥，享受醫(yī)保報(bào)銷（報(bào)銷比例70%-90%）。
四、費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：年度累計(jì)800元
- 居民醫(yī)保：年度累計(jì)1200元
報(bào)銷限額
單一病種年度最高支付15萬元，多病種患者可申請(qǐng)限額疊加。
自費(fèi)部分
目錄內(nèi)特藥按比例報(bào)銷，目錄外藥品需患者全額自費(fèi)或通過商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充。
符合條件的患者需嚴(yán)格遵循病種認(rèn)定和材料完整性要求，避免因資料缺失延誤治療。呂梁市醫(yī)保局將通過線上公示和短信通知同步推送審批結(jié)果，確保流程透明高效。
