嚴重精神障礙住院治療不設起付標準，門診特定病種報銷比例最高可達90%。
廣東省佛山市將精神障礙納入基本醫(yī)療保險保障范圍，參保人員在符合條件的情況下，其精神障礙的門診和住院醫(yī)療費用均可按規(guī)定享受醫(yī)保報銷。
一、報銷范圍與病種認定
- 納入保障的疾病類型：佛山市基本醫(yī)療保險明確將“嚴重精神障礙”及“精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙”列為門診特定病種（門特）。其中，“嚴重精神障礙”具體包括雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神病）、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。d癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯等 。
- 門診特定病種管理：精神障礙作為門特病種，需經指定精神科?？贫c醫(yī)療機構確診，且需長期在門診進行醫(yī)學干預 。該政策覆蓋了符合規(guī)定的門診治療費用 。
- 心理治療項目：自2021年起，廣東省已將“心理治療”項目納入全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，為精神障礙患者提供了更全面的門診治療保障 。
二、住院治療待遇
- 起付標準：參保人員因嚴重精神障礙住院治療的，不設起付標準 。這意味著患者無需先行支付基礎門檻費即可享受報銷。
- 報銷比例：對于門特病種，統(tǒng)籌基金的支付比例與住院待遇一致。在三級定點醫(yī)療機構，報銷比例可達90% 。一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構的報銷比例分別為96%、94%、92%，退休人員在此基礎上再提高2個百分點 。
- 待遇銜接：參保人員在住院期間，原則上不得同時享受普通門診和門診特定病種待遇 。
三、門診治療待遇與限額
- 起付線：參保人員在選定治療機構就醫(yī)發(fā)生的門特醫(yī)療費用，不設起付線 。
- 年度支付限額：門特病種設有年度最高支付限額，分為不同檔次 。對于同時享受多種門特病種的參保人員，以支付限額最高的病種為基數，每增加一個病種，可按增加病種限額的30%疊加增加年度支付限額 。
- 外出門診費用：參保精神障礙住院患者，在住院期間外出門急診就醫(yī)所發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保零星報銷范圍 。
對比維度 | 住院治療 | 門診特定病種（門特） |
|---|---|---|
起付標準 | 不設起付標準 | 不設起付線 |
報銷比例 | 最高可達90% | 最高可達90% ，按醫(yī)院級別分檔（一級96%、二級94%、三級92%） |
主要覆蓋范圍 | 病床費、藥品費、檢查檢驗費、治療費等 | 門診診療費、符合規(guī)定的藥品費、心理治療費等 |
年度限額 | 按基本醫(yī)保最高支付限額執(zhí)行 | 設有年度支付限額，可疊加 |
定點要求 | 定點醫(yī)療機構住院 | 需在指定精神科?？苹蚓C合醫(yī)療機構門診確診并治療 |
佛山市通過取消住院起付線、設定較高報銷比例、擴大門診保障范圍以及允許門特病種限額疊加等方式，顯著減輕了精神障礙患者的醫(yī)療負擔，體現了對精神健康領域的高度重視和保障力度。
