無次數(shù)限制
門診特定病種（門特）中的血液透析和腹膜透析在2025年的廣東珠海已取消年度或月度透析次數(shù)限制，醫(yī)保支付根據(jù)臨床必需原則和實際治療費用進行結(jié)算，確保患者獲得持續(xù)、規(guī)范的治療。
一、 珠海市門診特病透析政策解讀
隨著國家醫(yī)保改革的深入推進，廣東省及珠海市對門診特定病種的管理日趨精細化與人性化。作為重大慢性病之一，終末期腎病（尿毒癥）患者依賴長期透析治療維持生命，其醫(yī)療費用高昂。為切實減輕患者負擔，珠海市醫(yī)保政策持續(xù)優(yōu)化，對納入門特管理的透析項目實行更寬松、更科學的支付機制。
- 政策背景與演變
過去，部分地區(qū)的醫(yī)保政策對門診透析設定年度或月度報銷次數(shù)上限，患者超出限額后需自費承擔，這給經(jīng)濟本已困難的患者帶來沉重壓力。近年來，國家醫(yī)保局明確要求各地優(yōu)化慢病管理，取消不合理的診療限制。廣東省據(jù)此調(diào)整，珠海市作為經(jīng)濟特區(qū)積極響應，自2023年起逐步取消血液透析的次數(shù)限制，并于2025年全面覆蓋所有透析方式。
- 當前政策核心內(nèi)容
目前，珠海市醫(yī)保對符合門特認定標準的透析患者，實行“按項目付費”與“按人頭打包”相結(jié)合的復合支付方式。醫(yī)?；鸶鶕?jù)患者實際發(fā)生的、符合臨床指南的透析治療費用進行報銷，不再設定每月或每年必須完成的透析次數(shù)上限。報銷比例依據(jù)參保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）有所不同，但均覆蓋主要治療項目。
- 適用對象與申請流程
凡經(jīng)二級以上醫(yī)院確診為慢性腎功能衰竭并需長期透析治療的參保人員，均可申請門特待遇。申請人需提交病歷資料、化驗報告等至醫(yī)保經(jīng)辦機構或通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚓€上辦理。審核通過后，即可在定點醫(yī)療機構享受透析報銷待遇，無需每次單獨審批。
二、 透析方式與醫(yī)保支付對比
不同透析方式在治療頻率、場所和費用結(jié)構上存在差異，醫(yī)保政策也相應做出適配。
| 項目 | 血液透析（HD） | 腹膜透析（PD） | 夜間血液透析（NHD） |
|---|---|---|---|
| 常規(guī)治療頻率 | 每周2-3次 | 每日3-5次 | 每周4-6次（夜間） |
| 治療場所 | 透析中心 | 居家為主 | 透析中心或居家 |
| 醫(yī)保是否覆蓋 | 是 | 是 | 是（需審批） |
| 費用結(jié)算方式 | 按次/按項目 | 按月打包或按項目 | 按項目 |
| 是否有次數(shù)限制 | 無 | 無 | 無 |
從上表可見，無論選擇何種透析模式，珠海市醫(yī)保均以患者實際醫(yī)療需求為導向，取消了機械性的次數(shù)限制，鼓勵個體化治療方案的制定。
三、 患者權益保障與未來展望
- 報銷比例與自付情況
職工醫(yī)保患者的透析費用報銷比例普遍高于居民醫(yī)保。例如，血液透析單次費用約500-800元，職工醫(yī)?？蓤箐N85%-90%，居民醫(yī)保約70%-75%。腹膜透析液等耗材也納入報銷范圍，顯著降低患者月均支出。
- 定點醫(yī)療機構管理
患者需在醫(yī)保指定的定點透析中心或經(jīng)備案的居家治療點接受服務。醫(yī)療機構需規(guī)范記錄透析次數(shù)、治療參數(shù)及并發(fā)癥情況，作為醫(yī)保結(jié)算依據(jù)，防止濫用。
- 政策發(fā)展趨勢
未來，珠海有望進一步擴大門特病種范圍，將更多與透析相關的并發(fā)癥（如繼發(fā)性甲旁亢、腎性貧血）納入一體化管理，并探索基于健康結(jié)果的支付模式，提升透析質(zhì)量與患者生存率。
醫(yī)療保障的本質(zhì)是守護生命底線。2025年珠海取消門診特病透析次數(shù)限制，體現(xiàn)了醫(yī)保制度從“控費”向“價值醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變，讓終末期腎病患者不再因經(jīng)濟或政策障礙而中斷治療，真正實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的民生承諾。
