截至2025年，西雙版納州已備案異地特殊門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)達(dá)45家，覆蓋糖尿病、高血壓等12類慢性病種
特殊門診異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案是保障異地參保人員享受連續(xù)性、專業(yè)化門診治療的重要舉措。西雙版納州通過優(yōu)化備案流程、強(qiáng)化機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核及動(dòng)態(tài)監(jiān)管，確保異地就醫(yī)患者在備案機(jī)構(gòu)內(nèi)享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)，有效緩解“看病難、報(bào)銷難”問題。
一、備案條件與流程
機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求
申請(qǐng)機(jī)構(gòu)需具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且診療科目包含備案病種對(duì)應(yīng)科室；配備至少2名主治醫(yī)師及以上職稱人員，并建立電子健康檔案管理系統(tǒng)。
表格1：備案機(jī)構(gòu)類型與服務(wù)病種對(duì)比機(jī)構(gòu)類型 服務(wù)病種數(shù)量 異地結(jié)算病種占比 年度審核頻次 綜合醫(yī)院 12類 100% 2次 專科醫(yī)院 8類 85% 1次 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 5類 60% 1次 備案流程與時(shí)限
機(jī)構(gòu)提交材料后，醫(yī)保部門在15個(gè)工作日內(nèi)完成資質(zhì)審核，公示無異議后納入備案名單。備案有效期為3年，期間需接受至少1次現(xiàn)場(chǎng)核查。
表格2：備案流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)對(duì)比步驟 所需材料 審核周期 結(jié)果通知方式 初審 營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)師資質(zhì)證明 5工作日 系統(tǒng)自動(dòng)反饋 現(xiàn)場(chǎng)核查 病歷管理記錄、設(shè)備清單 10工作日 書面報(bào)告 公示與備案 無 7工作日 官網(wǎng)公告
二、政策覆蓋與服務(wù)優(yōu)化
病種與報(bào)銷比例
備案機(jī)構(gòu)需支持糖尿病、高血壓等12類特殊門診病種的異地結(jié)算，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，平均報(bào)銷范圍達(dá)60%-85%。
表格3：主要病種異地結(jié)算數(shù)據(jù)（2025年）病種 備案機(jī)構(gòu)覆蓋率 年度結(jié)算人次 平均報(bào)銷比例 糖尿病 95% 12,300 78% 高血壓 92% 9,800 72% 惡性腫瘤 80% 3,500 85% 動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制
醫(yī)保部門通過智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)構(gòu)診療行為，對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)采取限期整改、暫停結(jié)算或取消備案資格等措施。2025年上半年累計(jì)核查機(jī)構(gòu)27家，整改問題14項(xiàng)。
三、患者權(quán)益保障
備案機(jī)構(gòu)需提供“一窗式”結(jié)算服務(wù)，患者無需返回參保地報(bào)銷。同時(shí)，州醫(yī)保局開通24小時(shí)咨詢熱線，并通過線上平臺(tái)公示備案機(jī)構(gòu)名單及服務(wù)評(píng)價(jià)。
通過備案機(jī)制，西雙版納州異地特殊門診服務(wù)覆蓋率較2022年提升37%，患者平均就醫(yī)成本降低24%。未來將進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案比例，并探索跨省通辦服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療資源均衡化發(fā)展。
