38種門特病種納入報(bào)銷范圍，特藥年度限額提高至20萬元
2025年江西南昌門特病特藥申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)、病種目錄匹配、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷等核心條件，參保人通過提交完整材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合條件者可享受門診特殊病種及特藥費(fèi)用按比例報(bào)銷。

（一）參保狀態(tài)與戶籍要求

1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人：需連續(xù)繳納職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用滿6個(gè)月以上，且申請(qǐng)時(shí)處于正常參保狀態(tài)。

2. 戶籍或居住證明：非本地戶籍參保人需提供南昌市居住證或連續(xù)居住滿1年的社區(qū)證明。

（二）病種與特藥目錄范圍

1. 門特病種目錄：涵蓋慢性腎功能衰竭透析治療、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等38類病種，新增罕見病（如法布雷病）納入保障范圍。

2. 特藥目錄：包含治療費(fèi)用較高的靶向藥、免疫制劑等15種藥品，如達(dá)雷妥尤單抗、奧希莫替尼等，年度費(fèi)用限額由15萬元提高至20萬元。

（三）申請(qǐng)材料與審核流程

1. 申請(qǐng)材料清單：

   材料類型	具體要求
   身份證明	身份證原件及復(fù)印件
   參保憑證	社保卡或醫(yī)保電子憑證
   診斷證明	二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的病歷及檢查報(bào)告
   特藥使用申請(qǐng)表	醫(yī)保部門指定模板并由主治醫(yī)師簽字

2. 審核流程：

   • 提交材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦初審，5個(gè)工作日內(nèi)完成病種合規(guī)性核查。

   • 初審通過后轉(zhuǎn)交南昌市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，10個(gè)工作日內(nèi)公示審核結(jié)果。

   • 公示無異議者自次月起享受待遇，有效期2年，期滿需重新申請(qǐng)。

（四）待遇支付與報(bào)銷比例

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元/年，二級(jí)醫(yī)院600元/年，三級(jí)醫(yī)院900元/年。

2. 報(bào)銷比例：在職職工按85%-92%比例報(bào)銷，退休人員提高至90%-95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按70%-80%比例報(bào)銷。

3. 年度限額：門特病種費(fèi)用限額5萬元至15萬元不等，特藥單獨(dú)設(shè)置20萬元年度限額。

（五）特殊群體優(yōu)待政策

1. 低保對(duì)象、特困人員：起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，報(bào)銷比例上浮5%。

2. 兒童患者：18周歲以下參保人，特藥費(fèi)用限額提高至25萬元。

2025年政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高特藥限額、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，進(jìn)一步緩解參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。符合條件者可通過“贛服通”APP在線提交預(yù)審材料，實(shí)現(xiàn)“零跑動(dòng)”辦理，確保待遇及時(shí)生效。