自2022年起，湖北隨州已實(shí)現(xiàn)5類(lèi)門(mén)特病種跨省直接結(jié)算，覆蓋全市四家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
隨州市作為湖北省首批開(kāi)通跨省異地就醫(yī)門(mén)診慢特病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）直接結(jié)算服務(wù)的地級(jí)市，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保局驗(yàn)收后，參保人員在備案成功后可在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)門(mén)特費(fèi)用直接結(jié)算。該政策覆蓋高血壓、糖尿病等五種高發(fā)慢性病，極大簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程，減少了患者墊資壓力。
（一）覆蓋范圍與病種
病種清單
病種名稱(chēng) 國(guó)家統(tǒng)一代碼 結(jié)算類(lèi)型 高血壓 1 藥品+治療費(fèi)用 糖尿病 2 藥品+監(jiān)測(cè)費(fèi)用 惡性腫瘤門(mén)診放化療 3 化療藥物及治療費(fèi) 尿毒癥透析 4 透析治療費(fèi)用 器官移植術(shù)后抗排異 5 免疫抑制劑費(fèi)用 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)院名稱(chēng) 所在區(qū)域 服務(wù)范圍 隨州市中心醫(yī)院 市轄區(qū) 全病種覆蓋 曾都醫(yī)院 曾都區(qū) 五類(lèi)病種全支持 隨縣中醫(yī)醫(yī)院 隨縣 中醫(yī)類(lèi)治療為主 廣水市中醫(yī)醫(yī)院 廣水市 中西醫(yī)結(jié)合治療
（二）備案與結(jié)算流程
異地就醫(yī)備案方式
渠道類(lèi)型 操作步驟 適用人群 線上備案 登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或小程序，提交材料 所有異地就醫(yī)人員 線下備案 攜帶身份證、社?？ㄖ琳?wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理 需現(xiàn)場(chǎng)審核材料的群體 結(jié)算規(guī)則
- 直接結(jié)算：備案成功后，在已開(kāi)通的定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用按參保地政策實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，僅支付自付部分。
- 自費(fèi)后報(bào)銷(xiāo)：若選擇未開(kāi)通病種的醫(yī)院，需全額墊付后憑票據(jù)回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，流程周期約15-30個(gè)工作日。
（三）政策支持與擴(kuò)展計(jì)劃
省級(jí)政策保障
根據(jù)湖北省醫(yī)保局2022年文件要求，所有統(tǒng)籌區(qū)需在2025年前實(shí)現(xiàn)全部門(mén)診慢特病病種省內(nèi)直接結(jié)算，并逐步擴(kuò)大跨省結(jié)算覆蓋病種。隨州作為試點(diǎn)城市，已提前完成五類(lèi)核心病種的跨省結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接。未來(lái)優(yōu)化方向
- 新增病種：計(jì)劃將慢性腎病、帕金森病等納入跨省結(jié)算范圍。
- 機(jī)構(gòu)擴(kuò)容：2025年目標(biāo)新增至少2家二級(jí)醫(yī)院及3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
- 智能審核：通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)控，防止過(guò)度醫(yī)療及騙保行為。
隨州門(mén)特跨省直接結(jié)算政策的落地，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)從“群眾跑腿”向“數(shù)據(jù)跑路”的轉(zhuǎn)型。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程與信息化支撐，不僅提升了異地就醫(yī)的便利性，也推動(dòng)了醫(yī)療資源的跨區(qū)域協(xié)同。未來(lái)，隨著政策的持續(xù)完善，更多慢性病患者將享受到“就醫(yī)零墊資、報(bào)銷(xiāo)少跑腿”的實(shí)惠，進(jìn)一步助力健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施。
