起付線600元，年度最高支付限額14萬(wàn)元（高血壓、糖尿病各6000元），在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)80%。
2025年，福州市職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種（門(mén)特）待遇政策已實(shí)現(xiàn)與普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的整合優(yōu)化，保障水平顯著提升。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，可享受較高的報(bào)銷(xiāo)比例和明確的年度支付限額，有效減輕了長(zhǎng)期慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、待遇核心標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種與普通門(mén)診統(tǒng)籌的年度起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，統(tǒng)一為600元 。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門(mén)特治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
- 支付限額：除高血壓和糖尿病外，其他門(mén)診特殊病種的年度最高支付限額為14萬(wàn)元，此額度與住院費(fèi)用合并計(jì)算 。高血壓和糖尿病兩種特定病種的年度最高支付限額分別為6000元，單獨(dú)計(jì)算，不與其他門(mén)特或住院費(fèi)用共用 。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例普遍較高。根據(jù)政策趨勢(shì)及在職/退休人員分類(lèi)，報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)80% 。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例中，在職人員為78%，退休人員為83%，體現(xiàn)了對(duì)老年群體的傾斜 。
二、適用病種范圍
- 主要病種：福州市職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種范圍廣泛，涵蓋多種需長(zhǎng)期治療的慢性疾病，包括但不限于高血壓病、糖尿病、腦卒中及后遺癥、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、帕金森病、癲癇病、結(jié)核病、慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥、抑郁癥等 。其中，抑郁癥自2025年3月1日起取消兩年過(guò)渡期，納入常規(guī)保障 。
- 待遇銜接：對(duì)于被列入按病種收費(fèi)管理的門(mén)特病種，醫(yī)保將直接按該病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，通常不設(shè)起付線 。福建省醫(yī)保局已于2025年2月1日起更新了高血壓、糖尿病等病種的醫(yī)?？芍Ц端幤泛驮\療項(xiàng)目范圍，確保用藥保障與時(shí)俱進(jìn) 。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：參保人員可在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)特待遇，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)政策存在差異。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級(jí)及以下）就診，不僅免于起付標(biāo)準(zhǔn)，且報(bào)銷(xiāo)比例通常更高 。
- 個(gè)人負(fù)擔(dān)：經(jīng)醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)。因門(mén)特病種多為慢性病，長(zhǎng)期治療費(fèi)用累積，但高額封頂線和高報(bào)銷(xiāo)比例能有效控制個(gè)人年度負(fù)擔(dān)上限。例如，高血壓、糖尿病患者年度自付部分理論上不超過(guò)6000元（未達(dá)到封頂線時(shí)） 。
2025年福州市職工醫(yī)保門(mén)特待遇通過(guò)起付線合并、報(bào)銷(xiāo)比例提高、封頂線提升以及病種范圍動(dòng)態(tài)調(diào)整等舉措，構(gòu)建了更加公平、高效、可持續(xù)的保障體系。特別是對(duì)高血壓、糖尿病等高發(fā)慢病實(shí)施單列限額管理，并強(qiáng)化基層首診激勵(lì)，切實(shí)提升了參保群眾的獲得感和幸福感。
