每周3次
2025年，山西省大同市對(duì)尿毒癥透析這一特殊病種的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)次數(shù)實(shí)行上限管理，規(guī)定參?；颊呙恐芙邮苎和肝鲋委煹尼t(yī)保報(bào)銷(xiāo)次數(shù)不得超過(guò)3次，年度費(fèi)用總額控制在合理范圍內(nèi)，旨在保障醫(yī)療資源的合理使用與醫(yī)保基金的安全運(yùn)行 。該政策適用于全市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且透析治療需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 。
一、核心政策標(biāo)準(zhǔn)
- 治療頻次限制：根據(jù)山西省統(tǒng)一規(guī)范的門(mén)診慢特病保障制度，為確保醫(yī)療資源的有效配置并防止過(guò)度醫(yī)療，尿毒癥透析的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)頻次被明確限定為每周不超過(guò)3次 。此標(biāo)準(zhǔn)是全省統(tǒng)一執(zhí)行的，大同市作為省內(nèi)城市嚴(yán)格遵循。
- 支付限額與報(bào)銷(xiāo)比例：?jiǎn)未瓮肝鲋委煹馁M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)有明確規(guī)定，例如每次治療總額參考標(biāo)準(zhǔn)約為700元 。在此標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金按比例支付：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例均達(dá)到90% 。雖然年度總費(fèi)用有控費(fèi)目標(biāo)（如9.5萬(wàn)元），但其核心在于通過(guò)單價(jià)和次數(shù)的雙重約束來(lái)實(shí)現(xiàn)，而非設(shè)定一個(gè)固定的、不可逾越的年度總金額上限 。
- 待遇享受范圍：尿毒癥透析已被納入山西省統(tǒng)一的46種門(mén)診慢特病病種范圍，參保患者辦理相關(guān)手續(xù)后，即可享受相應(yīng)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇 。自2025年1月1日起，大同市參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，無(wú)需再辦理異地備案手續(xù)，即可直接結(jié)算透析等門(mén)診慢特病費(fèi)用 。
二、政策執(zhí)行與管理
- 即時(shí)辦理機(jī)制：鑒于尿毒癥透析屬于診斷明確、易于鑒定的重癥病種，醫(yī)保部門(mén)承諾對(duì)其申請(qǐng)實(shí)行隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)的快速通道，確保患者能第一時(shí)間獲得保障 。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理：透析治療必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，才能享受報(bào)銷(xiāo)待遇。醫(yī)?；饘?duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行監(jiān)管，嚴(yán)格限制政策外藥品、耗材和技術(shù)的不合理使用 。
- 無(wú)起付線(xiàn)設(shè)計(jì)：為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，山西省對(duì)包括尿毒癥透析在內(nèi)的門(mén)診慢特病，統(tǒng)一取消了起付標(biāo)準(zhǔn) 。這意味著只要在規(guī)定的次數(shù)和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用均可按比例報(bào)銷(xiāo)。
對(duì)比維度 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
每周透析報(bào)銷(xiāo)次數(shù)上限 | ≤3次 | ≤3次 | 全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) |
單次透析醫(yī)保支付比例 | 90% | 90% | 在規(guī)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) |
是否設(shè)起付線(xiàn) | 否 | 否 | 山西省統(tǒng)一政策 |
異地就醫(yī)備案要求 | 無(wú)需備案 | 無(wú)需備案 | 自2025年1月1日起實(shí)施 |
適用病種范圍 | 尿毒癥透析 | 尿毒癥透析 | 山西省統(tǒng)一46種慢特病 |
2025年大同市關(guān)于尿毒癥透析的醫(yī)保政策，核心在于建立科學(xué)、統(tǒng)一且可操作的規(guī)范體系，通過(guò)明確每周3次的次數(shù)上限和高達(dá)90%的報(bào)銷(xiāo)比例，在有效控制醫(yī)保基金支出風(fēng)險(xiǎn)的最大程度地保障了終末期腎病患者的必需治療需求，體現(xiàn)了醫(yī)保政策在公平性與可持續(xù)性之間的平衡。
