參保人員需持本人醫(yī)保卡、身份證原件及復(fù)印件、近期一寸免冠照片、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，填寫《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章后提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2025年在安徽宣城辦理門診特殊病種待遇認(rèn)定，申請人需準(zhǔn)備齊全的醫(yī)學(xué)證明材料，并通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后向醫(yī)保部門申報(bào)，經(jīng)審核通過后方可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策。整個(gè)流程強(qiáng)調(diào)材料的真實(shí)性與完整性，且必須由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病情認(rèn)定。
一、 門診特殊病種認(rèn)定基本條件
辦理門診特殊病種待遇的前提是患者所患疾病屬于安徽省統(tǒng)一規(guī)定的病種范圍，且病情達(dá)到一定嚴(yán)重程度，需要長期在門診接受治療。宣城市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病種目錄，2025年預(yù)計(jì)將繼續(xù)沿用現(xiàn)行分類體系。
病種范圍 安徽省將門診特殊病種分為常見慢性病和特殊慢性病兩大類。常見慢性病涵蓋如高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、冠心病等；特殊慢性病則包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等重大疾病。
診療機(jī)構(gòu)要求 申請所需的醫(yī)學(xué)資料必須由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級醫(yī)院的診斷證明通常不予認(rèn)可。住院病歷需完整包含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄（如有）及相關(guān)輔助檢查報(bào)告。
參保狀態(tài)要求 申請人須為宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，中斷繳費(fèi)期間無法申請認(rèn)定。
二、辦理流程詳解
為確保申請順利，應(yīng)嚴(yán)格按照以下步驟操作：
準(zhǔn)備材料 需準(zhǔn)備的材料包括：本人醫(yī)保卡、身份證原件及復(fù)印件、近期一寸彩色免冠照片2張、由二級以上醫(yī)院提供的完整住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案室公章）或規(guī)范的門診病歷原件，以及相關(guān)的化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告等）。
填寫申請表 到就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室領(lǐng)取并填寫《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》。該表格需由接診醫(yī)生如實(shí)填寫病情摘要，并由醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章確認(rèn)。
提交審核 將所有材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（如宣州區(qū)醫(yī)保中心）或通過線上平臺上傳。醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行評審，一般在15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并通知結(jié)果。
以下為常見病種所需核心材料對比：
| 病種類別 | 所需核心醫(yī)學(xué)材料 | 認(rèn)定周期 | 復(fù)審要求 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診放化療 | 病理報(bào)告、影像學(xué)確診資料、治療方案 | 即時(shí)認(rèn)定 | 每兩年復(fù)審一次 |
| 尿毒癥透析治療 | 腎功能報(bào)告（肌酐≥707μmol/L）、透析記錄 | 5個(gè)工作日內(nèi) | 每年復(fù)審一次 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 移植手術(shù)記錄、術(shù)后用藥方案 | 即時(shí)認(rèn)定 | 每年復(fù)審一次 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 抗核抗體陽性、腎臟活檢報(bào)告（如有） | 10個(gè)工作日內(nèi) | 每兩年復(fù)審一次 |
| 糖尿病伴并發(fā)癥 | 糖化血紅蛋白、眼底檢查、腎功能等 | 15個(gè)工作日內(nèi) | 每三年復(fù)審一次 |
三、待遇享受與管理
通過認(rèn)定后，患者可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用按相應(yīng)比例報(bào)銷。
定點(diǎn)就醫(yī) 參保人需選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特殊病種治療機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。異地安置人員可在備案地定點(diǎn)醫(yī)院就診。
費(fèi)用結(jié)算 報(bào)銷不設(shè)起付線，職工醫(yī)保報(bào)銷比例普遍高于居民醫(yī)保。例如，惡性腫瘤門診治療費(fèi)用，職工醫(yī)保可報(bào)銷85%-90%，居民醫(yī)保約65%-75%。
動態(tài)管理 醫(yī)保部門對已認(rèn)定人員實(shí)行定期復(fù)審制度，若病情痊愈或不再符合標(biāo)準(zhǔn)，將取消待遇資格。嚴(yán)禁虛開藥品、串換項(xiàng)目等違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)將追回基金并影響信用記錄。
隨著醫(yī)療保障體系不斷完善，2025年宣城市門診特殊病種管理將更加規(guī)范化和便捷化，通過線上線下融合服務(wù)，切實(shí)減輕重病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升慢性病患者的生存質(zhì)量與醫(yī)療可及性。
