符合條件的疼痛康復(fù)項(xiàng)目可按比例報(bào)銷
四川瀘州康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用在滿足醫(yī)保政策規(guī)定的前提下可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。具體報(bào)銷需依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、目錄內(nèi)康復(fù)項(xiàng)目及臨床適應(yīng)癥三大核心條件，涵蓋部分物理治療、運(yùn)動療法等29項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目，但存在支付限額及時長限制，報(bào)銷比例根據(jù)治療場景（門診/住院）、醫(yī)院等級及參保類型有所差異。
一、報(bào)銷核心條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
需在瀘州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需全額自費(fèi)?？赏ㄟ^“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢當(dāng)?shù)囟c(diǎn)名單。
項(xiàng)目適應(yīng)癥與醫(yī)療指征
- 僅限器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的疼痛康復(fù)，如腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)炎等，需提供醫(yī)生開具的《康復(fù)治療必要性說明》及病程記錄。
- 排除非疾病類疼痛（如慢性疲勞綜合征）及美容、保健類康復(fù)項(xiàng)目。
治療周期與頻次限制
單個疾病過程中，康復(fù)項(xiàng)目支付不超過90天，部分項(xiàng)目設(shè)單日頻次上限（如“運(yùn)動療法”每日不超過2次）。
二、報(bào)銷項(xiàng)目范圍
2025年瀘州市醫(yī)保納入報(bào)銷的疼痛康復(fù)項(xiàng)目（部分）
| 項(xiàng)目類別 | 具體項(xiàng)目 | 支付限制 | 適應(yīng)癥舉例 |
|---|---|---|---|
| 物理因子治療 | 電療（低頻/中頻） | 限器質(zhì)性疼痛，每日1次 | 神經(jīng)病理性疼痛、術(shù)后腫脹疼痛 |
| 運(yùn)動療法 | 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練 | 單日不超過2次，90天為一療程 | 骨折術(shù)后功能障礙、關(guān)節(jié)炎活動受限 |
| 作業(yè)療法 | 日常生活能力訓(xùn)練 | 需與運(yùn)動療法區(qū)分，不可重復(fù)報(bào)銷 | 偏癱患者穿衣、進(jìn)食功能恢復(fù) |
| 康復(fù)評估 | 運(yùn)動功能評定、疼痛評估 | 每療程限3次，間隔≥14天 | 治療前后療效對比 |
- 新增納入項(xiàng)目：2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS）（限三級醫(yī)院）、外骨骼機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練（限脊髓損傷/腦卒中后3個月內(nèi)）等7項(xiàng)智能康復(fù)技術(shù)。
- 剔除項(xiàng)目：傳統(tǒng)低頻電刺激、關(guān)節(jié)松動術(shù)等5類易濫用項(xiàng)目已移出報(bào)銷目錄。
三、報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院康復(fù)報(bào)銷
| 醫(yī)院等級 | 起付線 | 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） | 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 400元 | 85% | 75% | 按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定執(zhí)行 |
| 二級醫(yī)院 | 600元 | 80% | 70% | —— |
| 三級醫(yī)院 | 1000元 | 75% | 65% | —— |
2. 門診康復(fù)報(bào)銷
- 普通門診：無專門康復(fù)報(bào)銷額度，需從當(dāng)年門診統(tǒng)籌限額（2025年瀘州市門診統(tǒng)籌限額為1000元）中列支，報(bào)銷比例約50%-60%。
- 門診慢性病/特殊疾病：若疼痛康復(fù)屬于“關(guān)節(jié)炎”“腦卒中后遺癥”等慢病范疇，年度報(bào)銷限額可提高至8000元，比例達(dá)70%-80%。
四、報(bào)銷流程
治療前準(zhǔn)備
攜帶社?？?醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科就診，確認(rèn)項(xiàng)目是否在報(bào)銷目錄內(nèi)，留存醫(yī)生開具的《康復(fù)治療計(jì)劃書》。
治療中材料留存
保存每次治療的費(fèi)用清單（需醫(yī)院蓋章）、康復(fù)評估報(bào)告（每療程至少3次，間隔≥14天），作為報(bào)銷憑證。
費(fèi)用結(jié)算
- 住院：出院時在醫(yī)院醫(yī)保窗口直接結(jié)算，扣除起付線及自付部分后，醫(yī)?；鹬Ц妒Ｓ噘M(fèi)用。
- 門診：憑發(fā)票、處方及檢查單到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷，或通過“瀘州醫(yī)保”公眾號在線申請。
五、注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報(bào)銷比例降低10%-20%；跨省治療起付線提高至1700-1800元，比例約55%-65%。
療效掛鉤支付
部分項(xiàng)目需達(dá)到功能改善標(biāo)準(zhǔn)方可全額報(bào)銷，如腦卒中康復(fù)需Fugl-Meyer評分提升≥15%，未達(dá)標(biāo)可能扣減30%費(fèi)用。
違規(guī)拒付情形
超療程（如90天以上）、超頻次（如單日運(yùn)動療法＞2次）或與其他項(xiàng)目重復(fù)報(bào)銷（如同時申報(bào)“偏癱肢體訓(xùn)練”和“運(yùn)動療法”）將被拒付。
醫(yī)保報(bào)銷政策旨在減輕疼痛康復(fù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循項(xiàng)目范圍、適應(yīng)癥及流程要求。建議治療前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)細(xì)節(jié)，保留完整診療材料，避免因政策理解偏差導(dǎo)致自費(fèi)風(fēng)險。
