41種，涵蓋特殊大病病種22種、特殊慢性病病種19種
2025年青海海北州可申請(qǐng)的特殊病種分為特殊大病病種和特殊慢性病病種兩大類(lèi)，共計(jì)41種。其中，特殊大病病種包括兒童白血病、終末期腎病等22種，特殊慢性病病種分為Ⅰ至Ⅳ類(lèi)共19種，涵蓋尿毒癥、惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等常見(jiàn)重癥及慢性病。參保人員需滿(mǎn)足連續(xù)參保1年以上、確診符合病種范圍且材料齊全等條件，通過(guò)審核后可享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、特殊病種分類(lèi)及具體目錄
1. 特殊大病病種（22種）
包括兒童白血病、兒童先天性心臟病、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重癥精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐藥性肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。
2. 特殊慢性病病種（19種，分四類(lèi)）
| 類(lèi)別 | 具體病種 |
|---|---|
| Ⅰ類(lèi) | 尿毒癥三期腎透析、惡性腫瘤放/化療、各類(lèi)器官移植后用藥、白血病、肝硬化（失代償期）、血友病 |
| Ⅱ類(lèi) | 重性精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、殘疾人部分康復(fù)項(xiàng)目治療（9類(lèi)） |
| Ⅲ類(lèi) | 心腦血管疾病后遺癥（康復(fù)期）、糖尿病（并發(fā)癥）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、耐藥性肺結(jié)核輔助用藥 |
| Ⅳ類(lèi) | 高血壓?。?級(jí)高危組以上） |
二、申請(qǐng)條件
1. 參保狀態(tài)要求
- 連續(xù)參保滿(mǎn)1年，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)（中斷繳費(fèi)不超過(guò)3個(gè)月可視為連續(xù)）。
- 覆蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保，商業(yè)保險(xiǎn)不適用。
2. 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 病種范圍：需確診為上述目錄內(nèi)病種，部分病種需病情持續(xù)6個(gè)月以上（如糖尿病并發(fā)癥、紅斑狼瘡）。
- 診斷材料：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（含醫(yī)師簽名、醫(yī)院公章）、住院病歷、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果）等。
3. 專(zhuān)項(xiàng)材料要求（部分病種示例）
| 病種 | 關(guān)鍵材料 | 有效期 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 糖化血紅蛋白報(bào)告、并發(fā)癥證明 | 長(zhǎng)期有效 | 需近3個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)記錄 |
| 高血壓Ⅲ期 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心腎功能報(bào)告 | 3年 | 合并器官損害者優(yōu)先審批 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療方案 | 隨病情更新 | 門(mén)診化療需額外提供用藥清單 |
| 慢性心力衰竭 | 心臟彩超、BNP檢測(cè)報(bào)告（注明心功能分級(jí)） | 3年 | 需符合NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額（部分病種示例）
| 病種 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 尿毒癥 | 80,000 | 90% | 85% |
| 惡性腫瘤 | 120,000 | 85% | 80% |
| 器官移植術(shù)后 | 150,000 | 95% | 90% |
| 糖尿病（并發(fā)癥） | 50,000 | 80% | 75% |
2. 待遇期限與審核
- 有效期：通過(guò)后享受當(dāng)年度報(bào)銷(xiāo)，次年需重新申請(qǐng)（部分長(zhǎng)期病種如尿毒癥可延長(zhǎng)至3年）。
- 審核流程：由海北州醫(yī)保局聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)院雙重審核，15個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)果通知，辦理周期通常為15-30個(gè)工作日。
四、辦理材料與流程
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份與醫(yī)保憑證：社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、身份證（未成年人用戶(hù)口本）、1-2寸免冠照片（多數(shù)病種需2張）。
- 醫(yī)療證明：診斷證明書(shū)、住院病歷（出院小結(jié)、手術(shù)記錄等，需醫(yī)院蓋章）、相關(guān)檢查報(bào)告（CT/X光、病理報(bào)告等）。
2. 辦理流程
- 材料提交：至戶(hù)籍所在地社保所（初審）或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料（需裝訂成冊(cè)，復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章）。
- 專(zhuān)家評(píng)審：定點(diǎn)醫(yī)院組織多學(xué)科專(zhuān)家審核，符合條件者出具《特殊病種診斷證明》。
- 終審發(fā)證：海北州醫(yī)保局終審?fù)ㄟ^(guò)后，次月領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診醫(yī)療證》，享受報(bào)銷(xiāo)待遇。
特殊病種政策旨在減輕重癥及慢性病患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員可根據(jù)自身病情對(duì)照目錄準(zhǔn)備材料，按流程申請(qǐng)。建議提前通過(guò)海北州醫(yī)保局咨詢(xún)熱線(xiàn)（0970-8842997）確認(rèn)最新要求，確保材料齊全、流程順暢。
