2025年
2025年，新疆新星市已全面開通門診慢特病費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，標志著該市參保人員在異地就醫(yī)時，可直接結(jié)算包括新增病種在內(nèi)的十種門診慢特病相關(guān)治療費用，極大地方便了異地居住、工作的參保群眾 。
一、政策背景與實施基礎(chǔ)
- 國家政策推動與地方響應(yīng) 國家醫(yī)保局持續(xù)推動跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，明確要求擴大門診慢特病覆蓋范圍 。新疆維吾爾自治區(qū)積極響應(yīng)，于2024年發(fā)布《關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)擴大跨省異地就醫(yī)門診慢特病結(jié)算病種范圍的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2024〕58號），為2025年新星市的全面開通奠定了堅實的政策基礎(chǔ) 。
- 基礎(chǔ)設(shè)施與系統(tǒng)建設(shè) 截至2025年6月底，新疆全區(qū)接入國家醫(yī)療保障信息平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)已達2766家，普遍實現(xiàn)了普通門診費用的跨省直接結(jié)算 。新星市作為自治區(qū)的重要組成部分，其醫(yī)保信息系統(tǒng)已完全接入國家平臺，確保了門診慢特病結(jié)算數(shù)據(jù)的實時傳輸與精準對賬，為業(yè)務(wù)落地提供了可靠的技術(shù)支撐。
二、覆蓋病種與服務(wù)范圍
- 門診慢特病病種擴展 新疆地區(qū)跨省直接結(jié)算的門診慢特病病種范圍已從最初的5種顯著擴大至10種。原有的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植抗排異治療5種病種繼續(xù)納入結(jié)算范圍 。自2024年底起，新增的慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種常見慢性病也被正式納入跨省直接結(jié)算范圍 。
- 結(jié)算服務(wù)覆蓋人群與機構(gòu) 所有在新星市參加基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并完成異地就醫(yī)備案的參保人員，均可享受此項服務(wù)。新星市符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)均能提供跨省門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)，參保人無需再先行墊付全部費用后回原籍報銷。
對比維度 | 2023年及以前情況 | 2025年現(xiàn)狀 |
|---|---|---|
覆蓋病種數(shù)量 | 5種 | 10種 |
主要新增病種 | 無 | 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎 |
異地就醫(yī)結(jié)算便捷度 | 部分病種需先墊付、后報銷，流程繁瑣 | 門診慢特病費用可“一站式”直接結(jié)算，即時報銷 |
服務(wù)覆蓋廣度 | 主要集中在住院和少數(shù)門診病種 | 實現(xiàn)門診慢特病全覆蓋，惠及更廣泛群體 |
三、操作流程與保障機制
- 參保人操作流程 異地就醫(yī)前，參保人需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信小程序或當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，選擇“門診慢特病”類型并確認備案地。備案成功后，在已開通相應(yīng)服務(wù)的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？纯芍苯咏Y(jié)算，只需支付個人負擔部分。
- 醫(yī)療機構(gòu)與監(jiān)管保障 異地定點醫(yī)療機構(gòu)需按國家統(tǒng)一標準上傳診療信息和費用明細。新疆醫(yī)保部門與國家醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，確保費用審核、基金撥付的準確性和及時性。建立了完善的異地就醫(yī)費用監(jiān)管和稽核機制，有效防范欺詐騙保行為，保障醫(yī)?；鸢踩\行。2025年1月，新疆跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次已達23.69萬次，顯示出政策的強大生命力和廣泛的群眾基礎(chǔ) 。
