2025年起，吉林省白山市正式實(shí)現(xiàn)門診特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，全國參保患者在該市就醫(yī)可享受“異地備案、即時(shí)結(jié)算”服務(wù)。
此項(xiàng)政策突破了傳統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷的地域限制，將高血壓、糖尿病等15類門診特病納入跨省結(jié)算范圍，有效解決異地就醫(yī)“墊資難、報(bào)銷慢”問題，標(biāo)志著全國醫(yī)保一體化進(jìn)程邁出關(guān)鍵一步。
一、政策背景與核心突破
政策背景
長(zhǎng)期以來，異地參保人員在白山市接受門診特病治療需先行自費(fèi)，再返回參保地手工報(bào)銷，流程復(fù)雜且周期長(zhǎng)。以白山市年均接待異地就醫(yī)患者超10萬人次的數(shù)據(jù)為例，舊模式導(dǎo)致人均墊資超5000元，報(bào)銷周期普遍超過3個(gè)月。核心突破
新政策通過國家醫(yī)保信息平臺(tái)直連，實(shí)現(xiàn)“一卡通行、即時(shí)結(jié)算”。異地患者僅需在參保地備案，持醫(yī)保電子憑證或實(shí)體卡即可直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地政策保持一致。覆蓋范圍
首批納入結(jié)算的15類門診特病包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能不全等，覆蓋白山市全部三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及80%的二級(jí)醫(yī)院。
二、實(shí)施效果與對(duì)比分析
| 對(duì)比維度 | 傳統(tǒng)模式（2024年前） | 新政策（2025年后） |
|---|---|---|
| 結(jié)算周期 | 手工報(bào)銷，3-6個(gè)月到賬 | 即時(shí)結(jié)算，零等待 |
| 患者墊資壓力 | 全額自費(fèi)后報(bào)銷 | 按參保地比例直接結(jié)算 |
| 覆蓋病種數(shù)量 | 僅5類省級(jí)統(tǒng)籌病種 | 15類全國統(tǒng)一病種 |
| 異地備案流程 | 需提交紙質(zhì)材料至參保地 | 線上備案，30分鐘完成 |
三、操作流程與配套措施
備案與結(jié)算流程
線上備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交異地就醫(yī)備案申請(qǐng)，選擇“白山市門診特病直接結(jié)算”類型。
持卡就醫(yī)：激活醫(yī)保電子憑證或使用實(shí)體卡，在白山市定點(diǎn)醫(yī)院門診掛號(hào)時(shí)同步完成費(fèi)用結(jié)算。
報(bào)銷示例：一名遼寧參保患者治療慢性腎功能不全，單次治療費(fèi)用8000元，按遼寧報(bào)銷比例70%計(jì)算，個(gè)人僅需支付2400元。
醫(yī)院端改造
白山市12家定點(diǎn)醫(yī)院完成信息系統(tǒng)升級(jí)，支持跨省醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互。以白山市中心醫(yī)院為例，其門診特病結(jié)算窗口數(shù)量減少60%，患者平均等候時(shí)間縮短至5分鐘。監(jiān)管機(jī)制
通過國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)異地結(jié)算病例實(shí)行“事前規(guī)則校驗(yàn)、事中實(shí)時(shí)預(yù)警、事后交叉審核”，確保基金安全。2025年上半年，白山市異地結(jié)算違規(guī)率同比下降42%。
四、社會(huì)意義與未來規(guī)劃
此項(xiàng)政策直接惠及白山市周邊3省（吉林、遼寧、黑龍江）超50萬異地參保患者，預(yù)計(jì)每年減少墊資金額超5億元。同時(shí)，白山市作為長(zhǎng)白山生態(tài)康養(yǎng)基地，此舉將進(jìn)一步吸引異地養(yǎng)老、療養(yǎng)人群，推動(dòng)醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展。根據(jù)規(guī)劃，2026年結(jié)算范圍將擴(kuò)展至25類病種，并覆蓋縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
全國醫(yī)保“一卡通”時(shí)代的加速到來，不僅提升了群眾就醫(yī)體驗(yàn)，更為區(qū)域醫(yī)療資源均衡配置提供了制度支撐。未來，白山市或將成為東北地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算改革的示范標(biāo)桿。
