無次數(shù)限制，年度支付限額內(nèi)按政策報銷

2025年，海南省文昌市參保人員因慢性腎功能衰竭進行門診透析治療，醫(yī)保政策不設定具體的透析次數(shù)上限，但其發(fā)生的醫(yī)療費用將納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額進行管理，并按規(guī)定比例報銷 。

一、醫(yī)保待遇核心框架

1. 支付限額標準：根據(jù)海南省統(tǒng)一政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)從業(yè)人員（職工）醫(yī)療保險對門診透析的年度基金支付限額不同。雖然沒有直接公布文昌市2025年的具體數(shù)字，但參考其他地區(qū)（如湖北十堰）及海南省醫(yī)保改革趨勢，居民醫(yī)保年度支付限額通常在10萬元左右，職工醫(yī)保則更高，可達12萬元以上 。該限額是透析及相關門診費用的累計最高報銷額度。
2. 起付線與報銷比例：門診特殊病種（含透析）的起付線和最高支付限額與住院待遇合并計算 。對于符合規(guī)定的透析費用，報銷比例依據(jù)參保類型（職工/居民）和醫(yī)療機構級別確定，通常能達到較高水平，部分情況下可接近90%或以上 。自2025年7月15日起，海南省規(guī)范了泌尿系統(tǒng)透析類醫(yī)療服務價格項目，所有新發(fā)生的合規(guī)費用均按現(xiàn)行醫(yī)保待遇政策執(zhí)行 。

二、關鍵政策變化與執(zhí)行要點

1. 價格項目統(tǒng)一規(guī)范：2025年7月15日，海南省正式執(zhí)行新的泌尿系統(tǒng)透析醫(yī)療服務價格項目目錄，原有舊項目價格政策廢止 。這意味著，只有使用新目錄內(nèi)規(guī)范項目的透析服務，其費用才能被醫(yī)?；鸾Y(jié)算，確保了診療行為的標準化和基金使用的合規(guī)性 。
2. 費用納入年度總控：透析費用作為門診特殊病種的一部分，其報銷金額會與住院、普通門診等其他醫(yī)保待遇的費用共同計入個人年度統(tǒng)籌基金最高支付限額 。一旦年度總額達到上限，超出部分需由患者自行承擔。

三、參保人員注意事項

1. 確保資格認定：患者需先到定點醫(yī)療機構辦理“慢性腎功能衰竭（門診透析治療）”的門診特殊病種資格認定，方可享受相關待遇 。
2. 選擇合規(guī)機構：必須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構接受透析治療，且所用的透析項目必須屬于海南省最新公布的規(guī)范項目清單，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
3. 關注年度限額：盡管無次數(shù)限制，但需密切關注個人年度醫(yī)保基金累計支付額，避免因超限而產(chǎn)生大額自費支出。

海南省及文昌市的政策設計旨在保障終末期腎病患者的長期、穩(wěn)定治療需求，通過取消次數(shù)限制、提高支付限額并規(guī)范服務項目，減輕患者經(jīng)濟負擔，確保醫(yī)療資源的有效利用。