10種
2025年青海西寧門診特殊病種（門特?。┛缡≈苯咏Y(jié)算服務(wù)正式開通，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種全國(guó)統(tǒng)一病種，參保人員可通過異地就醫(yī)備案后，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，無需回參保地手工報(bào)銷，進(jìn)一步減輕異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、政策核心內(nèi)容
1. 覆蓋范圍與病種類型
- 全國(guó)統(tǒng)一病種（支持跨省直接結(jié)算）：包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種疾病。
- 地方補(bǔ)充病種：青海省職工醫(yī)保額外覆蓋高血壓Ⅲ期、血友病等21種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋慢性腎功能衰竭透析、癲癇等25種，此類病種需回參保地手工報(bào)銷。
2. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 70%-90%（乙類項(xiàng)目自付10%后計(jì)算） | 70%（乙類項(xiàng)目自付10%后計(jì)算） |
| 年度限額 | 最高30萬元（如惡性腫瘤） | 按病種分檔，最高20萬元 |
| 起付線 | 無 | 無 |
二、辦理流程與操作指南
1. 異地就醫(yī)備案
- 備案渠道：通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或青海醫(yī)保APP線上提交，或線下到醫(yī)保窗口辦理，需填寫備案地及就醫(yī)類型（長(zhǎng)期/臨時(shí)）。
- 急診搶救：視同已備案，可直接結(jié)算。
2. 門特病資格申請(qǐng)
- 材料要求：身份證、社保卡、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需蓋章）、近6個(gè)月病歷或檢查報(bào)告。
- 辦理方式：線上通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)“門診慢特病申請(qǐng)”模塊提交，或線下在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)學(xué)鑒定后備案，審核周期為3-7個(gè)工作日。
3. 直接結(jié)算操作
- 就醫(yī)憑證：持醫(yī)保碼或社?？ㄔ诰歪t(yī)地開通跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 結(jié)算規(guī)則：費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分，報(bào)銷金額由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算。
三、注意事項(xiàng)與政策動(dòng)態(tài)
1. 待遇有效期
門特病資格有效期為1年，到期前需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
2. 查詢與咨詢
可通過青海醫(yī)保微信公眾號(hào)或撥打0971-12393查詢辦理進(jìn)度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及政策細(xì)則。
3. 政策調(diào)整
病種范圍和報(bào)銷比例將根據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，參保人員需關(guān)注青海省醫(yī)療保障局官方公告。
此次門特病跨省直接結(jié)算的開通，是西寧市深化醫(yī)保改革的重要舉措，通過簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程、擴(kuò)大報(bào)銷覆蓋，為參保人員提供了更便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)，尤其惠及長(zhǎng)期異地居住、隨遷老人及外出務(wù)工人員。
