2022年11月底

截至2022年11月底，汕尾市已實現(xiàn)開展門診特定病種（門特）醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能全覆蓋，參保人按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在全國聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)可直接結(jié)算門特費用，無需先行墊付再回汕尾報銷。

一、政策覆蓋范圍與實施基礎(chǔ)

1. 結(jié)算范圍全面覆蓋：汕尾市所有開展住院、門診及門特醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)均已接入國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，開通了包括門特在內(nèi)的各項醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算功能，開通率已達100% 。這意味著符合條件的汕尾市參保人員，在全國范圍內(nèi)任何一家接入國家醫(yī)保信息平臺的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院，均可享受門特費用直接結(jié)算服務(wù) 。
2. 病種目錄統(tǒng)一規(guī)范：汕尾市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的門診特定病種目錄和待遇標準 。根據(jù)《汕尾市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，包括耐多藥肺結(jié)核等在內(nèi)的多種疾病被納入門特保障范圍，其支付比例按市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院比例執(zhí)行 ?？缡≈苯咏Y(jié)算時，這些病種均在覆蓋范圍內(nèi)，待遇標準保持一致。
3. 技術(shù)平臺堅實可靠：作為全國首批接入國家醫(yī)保信息平臺的地市之一，汕尾市已建成穩(wěn)定高效的醫(yī)?！皵?shù)字政府”基礎(chǔ)設(shè)施，為跨省直接結(jié)算提供了強有力的技術(shù)支撐 。該平臺實現(xiàn)了與國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的無縫對接，確保了數(shù)據(jù)傳輸和費用結(jié)算的實時性與準確性。

二、參保人資格與操作流程

1. 資格條件明確：符合汕尾市基本醫(yī)療保險門特待遇資格的參保人員，均可申請辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人需先在本市完成門特病種的認定，并按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù) 。備案成功后，即可在選定的異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
2. 選點與備案要求：根據(jù)規(guī)定，異地門特就醫(yī)通常僅允許選定一家異地定點醫(yī)療機構(gòu)進行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人需通過“粵醫(yī)?！钡裙俜角谰€上辦理選點和備案手續(xù) 。此舉旨在優(yōu)化管理流程，確保結(jié)算精準高效。
3. 結(jié)算比例與費用承擔：參保人在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門特費用，將按照汕尾市市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的住院支付比例進行報銷 。參保人只需支付個人自付部分，醫(yī)?；饝?yīng)支付的部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接清算，極大減輕了“跑腿”“墊資”的負擔 。

三、服務(wù)優(yōu)勢與對比優(yōu)勢

1. 顯著提升就醫(yī)便利性：相較于過去需要先自行墊付全部醫(yī)療費用，再攜帶票據(jù)返回汕尾醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷的模式，跨省直接結(jié)算實現(xiàn)了“一站式”服務(wù)，大幅縮短了報銷周期，提升了參保人的獲得感和滿意度。
2. 效率遠超省內(nèi)先行地區(qū)：雖然廣東韶關(guān)、中山等城市于2021年初啟動了省內(nèi)異地門診直接結(jié)算 ，但汕尾市在2022年底即實現(xiàn)了涵蓋跨省在內(nèi)的全方位直接結(jié)算，其覆蓋廣度和深度領(lǐng)先于早期試點地區(qū)。
3. 關(guān)鍵服務(wù)指標對比表

汕尾市已于2022年末率先實現(xiàn)了門特跨省直接結(jié)算的全面落地，構(gòu)建了覆蓋廣泛、流程清晰、技術(shù)先進的異地就醫(yī)保障體系，切實解決了參保群眾異地看病“急難愁盼”問題，體現(xiàn)了醫(yī)保公共服務(wù)的普惠性和便捷性。