15個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年山東東營(yíng)市門診特殊病種申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等核心條件，且申請(qǐng)人需確保材料真實(shí)有效，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后方可享受待遇。
一、參保要求
參保狀態(tài)：申請(qǐng)人需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，且申請(qǐng)時(shí)處于在保狀態(tài)。
參保年限：城鄉(xiāng)居民參保人員需累計(jì)繳費(fèi)滿3年；職工參保人員需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
補(bǔ)繳政策：中斷繳費(fèi)者需補(bǔ)繳欠費(fèi)后方可申請(qǐng)，補(bǔ)繳期限不超過3個(gè)月。
二、病種范圍
目錄內(nèi)病種：包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等16類重大疾病，以及高血壓、糖尿病等12類慢性病。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷結(jié)論，并附實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告等佐證材料。
病種變更：病情發(fā)生變化需新增病種的，需重新提交診斷證明并審核。
三、申請(qǐng)材料
基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡、參保憑證原件及復(fù)印件。
醫(yī)療證明：近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷、住院記錄及診斷證明書。
特殊材料：如病理報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告（針對(duì)腫瘤類病種）或透析記錄（針對(duì)腎病類病種）。
四、審核流程
提交申請(qǐng)：通過“東營(yíng)醫(yī)保”微信公眾號(hào)或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料。
初審階段：醫(yī)保部門在3個(gè)工作日內(nèi)完成材料完整性核查。
專家評(píng)審：組織臨床專家對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行集中評(píng)審，周期為10個(gè)工作日。
結(jié)果公示：審核通過名單在醫(yī)保官網(wǎng)公示5日，無異議后生效。
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民參保人 | 職工參保人 |
|---|---|---|
| 參保年限要求 | 累計(jì)滿3年 | 連續(xù)滿6個(gè)月 |
| 病種目錄范圍 | 16類重大疾病+12類慢性病 | 同左 |
| 材料提交方式 | 線下窗口優(yōu)先 | 線上線下均可 |
| 待遇起始時(shí)間 | 公示結(jié)束次月生效 | 審核通過當(dāng)月生效 |
待遇有效期與變更
通過審核的參保人自生效日起享受門診特殊病種待遇，有效期2年。期間病情顯著變化或新增病種的，需重新申請(qǐng)并提交補(bǔ)充材料。未通過審核者可于30日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。申請(qǐng)人需關(guān)注東營(yíng)市醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布的最新政策，確保信息時(shí)效性。
