70%
在安徽宣城，針對康復(fù)科兒童康復(fù)項(xiàng)目，若在三級（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療，居民醫(yī)保的報(bào)銷比例通常為70% 。具體報(bào)銷情況可能因就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、是否屬于慢特病門診范疇以及是否異地就醫(yī)等因素而有所不同，最終報(bào)銷金額還需符合醫(yī)保目錄規(guī)定并扣除起付線。
一、住院康復(fù)治療報(bào)銷規(guī)定
- 住院報(bào)銷比例與醫(yī)院級別掛鉤。根據(jù)安徽省統(tǒng)一政策，在三級（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通住院費(fèi)用，報(bào)銷比例為70% 。宣城市內(nèi)不同級別的醫(yī)院（如市屬三級、二級、一級）可能執(zhí)行不同的起付線和報(bào)銷比例，通常級別越低，報(bào)銷比例越高。
- 存在年度報(bào)銷封頂線。一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，居民醫(yī)保基金對住院費(fèi)用（含兒童康復(fù)相關(guān)住院）的累計(jì)報(bào)銷額度設(shè)有封頂線，宣城市目前的封頂線為25萬元 。此封頂線通常與門診慢特病等費(fèi)用合并計(jì)算。
- 異地就醫(yī)政策。若兒童康復(fù)需轉(zhuǎn)至宣城市外、安徽省內(nèi)或省外的毗鄰地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其報(bào)銷政策可能參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 ，但報(bào)銷比例可能低于在本地或省內(nèi)就醫(yī)。
二、門診康復(fù)治療報(bào)銷規(guī)定
- 慢特病門診報(bào)銷。如果兒童康復(fù)治療被認(rèn)定為門診慢特病范疇，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)保基金報(bào)銷比例全省統(tǒng)一規(guī)定不低于60% 。具體病種認(rèn)定和報(bào)銷細(xì)則由宣城市根據(jù)省級框架制定。
- “兩病”門診報(bào)銷。若康復(fù)治療涉及高血壓、糖尿病（“兩病”）相關(guān)的門診用藥，其政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例不低于50% 。
- 保底報(bào)銷機(jī)制。對于普通住院（可能包含部分未被認(rèn)定為慢特病的康復(fù)住院），若實(shí)際報(bào)銷比例過低，存在保底報(bào)銷政策，省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保底報(bào)銷比例為45% 。
對比項(xiàng) | 三級（省屬）醫(yī)院住院 | 門診慢特病 | 門診“兩病” | 省外普通住院保底 |
|---|---|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 70% | ≥60% | ≥50% | 45% |
起付線 | 1000元（省屬） | 依具體政策 | 依具體政策 | 依具體政策 |
封頂線 | 與門診等合并≤25萬/年 | 包含在年度封頂內(nèi) | 包含在年度封頂內(nèi) | 包含在年度封頂內(nèi) |
適用范圍 | 符合規(guī)定的住院費(fèi)用 | 認(rèn)定病種的門診費(fèi)用 | “兩病”認(rèn)定患者的門診用藥 | 省外普通住院費(fèi)用 |
安徽宣城的居民醫(yī)保為康復(fù)科兒童康復(fù)提供了多層次的保障，核心住院報(bào)銷比例可達(dá)70%，門診慢特病報(bào)銷比例不低于60%，并設(shè)有年度封頂線和保底報(bào)銷機(jī)制，具體報(bào)銷金額需結(jié)合就診機(jī)構(gòu)、治療項(xiàng)目性質(zhì)及當(dāng)?shù)貙?shí)施細(xì)則綜合確定。
