38種病種、5類(lèi)核心材料、18個(gè)工作日內(nèi)完成審批
2025年廣西崇左市門(mén)診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱“門(mén)診特病”）辦理需符合參保地醫(yī)保要求，通過(guò)線上或線下渠道提交材料，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初篩、醫(yī)保部門(mén)終審后享受待遇?；颊咝铚?zhǔn)備身份證明、醫(yī)療診斷材料、申請(qǐng)表等核心文件，按病種分類(lèi)提供專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告，審批通過(guò)后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
1. 參保與疾病要求
- 參保條件：崇左市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 病種范圍：涵蓋高血壓（高危組）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等38種疾病，具體以《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病病種目錄（2025版）》為準(zhǔn)。
2. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供近2年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院/門(mén)診病歷及有確診意義的檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需病理活檢報(bào)告，糖尿病需兩次空腹血糖≥7.0mmol/L的檢測(cè)結(jié)果）。
二、核心材料清單
1. 基礎(chǔ)身份材料
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 身份證/戶口本 | 原件及復(fù)印件（未成年人用戶口本） | 臨時(shí)身份證需在有效期內(nèi) |
| 醫(yī)?？?社?？?/strong> | 原件及復(fù)印件，確保醫(yī)保功能激活 | 異地參保者需額外提供參保地證明 |
| 照片 | 1寸免冠白底照片2張（支持電子照） | 部分線上渠道可直接上傳電子版 |
2. 醫(yī)療診斷材料
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 病種專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院蓋章，標(biāo)注病種名稱及ICD-10編碼 | 高血壓需提供非同日三次血壓記錄；糖尿病需兩次靜脈空腹血糖報(bào)告 |
| 病歷資料 | 近3個(gè)月門(mén)診/住院病歷，含治療方案 | 需包含主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦審核意見(jiàn) |
| 檢查報(bào)告 | 原件及復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章） | 惡性腫瘤需病理報(bào)告，慢性腎病需血透記錄 |
3. 申請(qǐng)表單
- 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)表》：由主治醫(yī)師填寫(xiě)治療方案及用藥清單，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
- 部分病種需額外提交《特殊病種治療審批表》（如需要長(zhǎng)期使用特殊藥品的患者）。
三、辦理流程與渠道
1. 線下辦理
- 提交地點(diǎn)：
- 崇左市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口（地址：石景林東路5號(hào)3樓44-45號(hào)窗口）；
- 參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>。
- 流程步驟：
- 提交材料并填寫(xiě)申請(qǐng)表 → 2. 醫(yī)保窗口初審（3個(gè)工作日內(nèi)） → 3. 醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家評(píng)審（15個(gè)工作日內(nèi)） → 4. 通過(guò)后領(lǐng)取《門(mén)診特殊慢性病治療卡》。
2. 線上辦理
- 入口選擇：
- 廣西醫(yī)保APP/微信公眾號(hào)：進(jìn)入“慢病業(yè)務(wù)”模塊上傳材料；
- 廣西數(shù)字政務(wù)一體化平臺(tái)（http://zwfw.gxzf.gov.cn/）；
- 崇左醫(yī)保微信小程序（通過(guò)“崇左醫(yī)?！惫娞?hào)進(jìn)入）。
- 操作要點(diǎn)：
- 材料需為原件掃描件或高清照片（如病歷、檢查報(bào)告需清晰顯示醫(yī)院公章）；
- 審核進(jìn)度可實(shí)時(shí)查詢，結(jié)果通過(guò)短信通知，無(wú)需現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取實(shí)體卡（支持電子憑證結(jié)算）。
四、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 起付線與報(bào)銷(xiāo)比例
| 醫(yī)院等級(jí) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 起付線100元，報(bào)銷(xiāo)85% | 起付線100元，報(bào)銷(xiāo)80% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 起付線200元，報(bào)銷(xiāo)80% | 起付線200元，報(bào)銷(xiāo)65% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 起付線300元，報(bào)銷(xiāo)75% | 起付線300元，報(bào)銷(xiāo)50% |
2. 年度限額與待遇生效
- 年度報(bào)銷(xiāo)限額：按病種設(shè)定（如惡性腫瘤6萬(wàn)元/年，糖尿病5000元/年）；
- 生效時(shí)間：審批通過(guò)后次月起享受待遇，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或治療，超出限額部分由個(gè)人承擔(dān)。
五、注意事項(xiàng)
1. 材料與時(shí)效
- 所有醫(yī)療材料需在有效期內(nèi)（診斷證明、檢查報(bào)告通常為1年內(nèi)，慢性病復(fù)查報(bào)告為3個(gè)月內(nèi)）；
- 復(fù)印件需注明“與原件一致”并加蓋醫(yī)院公章，否則視為無(wú)效。
2. 異地與年審
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報(bào)銷(xiāo)比例降低20%；長(zhǎng)期居外人員可申請(qǐng)異地特殊門(mén)診備案，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。
- 年審要求：部分病種（如高血壓、糖尿病）需每年提交復(fù)查報(bào)告，未按時(shí)年審將暫停待遇。
3. 咨詢與申訴
- 政策細(xì)節(jié)可撥打12393醫(yī)保熱線或通過(guò)“崇左醫(yī)?！惫娞?hào)查詢；
- 對(duì)審核結(jié)果有異議的，可向崇左市醫(yī)保局稽核科提交申訴，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
2025年崇左門(mén)診特病辦理通過(guò)線上線下結(jié)合優(yōu)化流程，患者需重點(diǎn)關(guān)注材料完整性與病種動(dòng)態(tài)調(diào)整，通過(guò)規(guī)范辦理可有效減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。建議提前通過(guò)官方渠道確認(rèn)最新政策，避免因材料不全延誤審批。
