2025年9月，湖北省黃石市正式開(kāi)通門診特殊慢性病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全市所有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及85%的二級(jí)醫(yī)院。
核心解答
黃石市通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)門診特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算，參保人憑醫(yī)保電子憑證或社保卡即可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)報(bào)銷，無(wú)需墊資后回原籍報(bào)銷。該政策惠及高血壓、糖尿病等16類門診特病患者，預(yù)計(jì)每年減少群眾跑腿超2萬(wàn)人次。
一、政策實(shí)施背景與意義
- 醫(yī)保信息化建設(shè)成果
黃石市依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，打通跨省數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)參保人身份識(shí)別、待遇標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄等關(guān)鍵信息的實(shí)時(shí)共享。 - 異地就醫(yī)需求驅(qū)動(dòng)
黃石作為勞務(wù)輸出大市，長(zhǎng)期在外務(wù)工人員達(dá)30余萬(wàn)，其家屬門診特病治療需求迫切。政策落地后，患者可在居住地直接結(jié)算，平均節(jié)省報(bào)銷周期15個(gè)工作日。
二、覆蓋病種與結(jié)算流程
納入病種范圍
病種類別 具體病種示例 報(bào)銷比例 年度限額（元） 慢性病 高血壓、糖尿病 60%-80% 5000-20000 重大疾病 惡性腫瘤、尿毒癥透析 70%-90% 30000-50000 其他 重性精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 65%-85% 10000-30000 結(jié)算操作步驟
- 備案登記：參保人通過(guò)“鄂匯辦”APP或線下窗口提交異地居住證明，3個(gè)工作日內(nèi)完成備案。
- 就醫(yī)選擇：在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單（截至2025年9月，全國(guó)開(kāi)通門診特病結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超5萬(wàn)家）。
- 直接結(jié)算：就診時(shí)出示醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人僅支付自費(fèi)部分。
三、政策亮點(diǎn)與配套措施
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)就高原則
異地就醫(yī)執(zhí)行參保地報(bào)銷比例，但用藥目錄和診療項(xiàng)目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保患者享受更優(yōu)待遇。 - 基金監(jiān)管強(qiáng)化
通過(guò)智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控違規(guī)行為，對(duì)虛構(gòu)病情、過(guò)度診療等行為追責(zé)，保障醫(yī)保基金安全。 - 服務(wù)優(yōu)化舉措
- 設(shè)置跨省結(jié)算專窗，提供多語(yǔ)言服務(wù)指南；
- 定期開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，提升系統(tǒng)操作熟練度。
黃石市門診特病跨省直接結(jié)算政策通過(guò)技術(shù)賦能與制度創(chuàng)新，破解了異地就醫(yī)報(bào)銷難題，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)從“碎片化”向“一體化”的升級(jí)。未來(lái)，隨著更多病種和區(qū)域的覆蓋，將進(jìn)一步推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保服務(wù)均等化，助力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
