17個(gè)病種可跨省直接結(jié)算，覆蓋10類慢特病
2025年1月1日起，廣州市正式開(kāi)通特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，納入17個(gè)病種（涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10類慢特?。缡⒈Ｈ藛T在廣州備案后可直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需回參保地報(bào)銷，全省統(tǒng)一的52個(gè)門特病種實(shí)現(xiàn)省內(nèi)互認(rèn)，大幅簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程。
一、政策背景與適用范圍
1. 政策依據(jù)
根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，2025年起全省統(tǒng)一52個(gè)門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特病種”）待遇標(biāo)準(zhǔn)，其中17個(gè)病種納入跨省直接結(jié)算范圍，廣州市作為主要流入地，已開(kāi)通1800余家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持異地參保人員線上線下辦理待遇認(rèn)定及結(jié)算。
2. 適用人群
- 跨省參保人員：在廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的外地醫(yī)保參保人，病種符合跨省結(jié)算目錄的，備案后可直接結(jié)算。
- 省內(nèi)跨市參保人員：無(wú)需備案，直接享受52個(gè)病種省內(nèi)互認(rèn)及直接結(jié)算。
3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
覆蓋廣州市二級(jí)及以上醫(yī)院（如廣東省人民醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢具體名單。
二、跨省直接結(jié)算病種范圍
1. 病種分類
| 病種類型 | 具體病種 | 新增病種（2025年） |
|---|---|---|
| 重大慢性病 | 高血壓（Ⅲ期）、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 | - |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | - | 慢性阻塞性肺疾病 |
| 免疫系統(tǒng)疾病 | - | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎 |
| 心腦血管疾病 | - | 冠心病 |
| 傳染性疾病 | - | 病毒性肝炎（乙型、丙型） |
2. 核心特點(diǎn)
- 跨省互認(rèn)：17個(gè)病種無(wú)需在廣州重復(fù)認(rèn)定，憑參保地待遇證明即可直接結(jié)算。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：后續(xù)將根據(jù)國(guó)家政策逐步擴(kuò)大病種范圍，優(yōu)先納入治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高的病種。
三、辦理流程與材料
1. 線上辦理（推薦）
- 渠道：“粵醫(yī)保”小程序、“穗好辦”APP或廣東省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)。
- 步驟：
- 上傳身份證、醫(yī)保卡、二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷等電子版材料；
- 選擇廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
- 3個(gè)工作日內(nèi)審核通過(guò)，待遇即時(shí)生效。
2. 線下辦理
- 本人辦理：攜帶材料原件到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蛘?wù)大廳醫(yī)保窗口提交，惡性腫瘤等病種可走“綠色通道”，當(dāng)天生效。
- 委托辦理：需額外提供受托人身份證及申請(qǐng)人簽字的《委托書》。
3. 異地就醫(yī)備案
- 長(zhǎng)期居住：通過(guò)“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序提交居住證明，審核后長(zhǎng)期有效。
- 臨時(shí)就醫(yī)：撥打參保地醫(yī)保熱線（如廣州020-12345）或線上提交急診/轉(zhuǎn)診證明，備案有效期3-6個(gè)月。
四、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
1. 報(bào)銷比例
| 參保類型 | 基層醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | 特殊病種（如惡性腫瘤） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 80% | 90% |
| 居民醫(yī)保 | 85% | 75% | 85% |
2. 支付限額
- 年度限額：與住院費(fèi)用合并計(jì)算，職工醫(yī)保約75萬(wàn)元，居民醫(yī)保約51萬(wàn)元，具體按參保地政策執(zhí)行。
- 起付線：200元/年（累計(jì)計(jì)算，跨病種不重復(fù)收?。?。
3. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ到y(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額（含自費(fèi)藥、超限額費(fèi)用）。
- 自費(fèi)范圍：特需病房、進(jìn)口自費(fèi)藥、非目錄檢查項(xiàng)目等不納入報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：虛假診斷證明將取消待遇資格并納入征信記錄。
- 年度復(fù)審：部分病種（如器官移植術(shù)后抗排異治療）需每年提交復(fù)查報(bào)告，否則暫停報(bào)銷。
- 異地政策差異：報(bào)銷比例、藥品目錄按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，建議就醫(yī)前通過(guò)參保地醫(yī)保部門確認(rèn)細(xì)節(jié)。
廣州市特殊病種跨省直接結(jié)算政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種覆蓋，切實(shí)降低了異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和跑腿成本。參保人可優(yōu)先選擇線上辦理，通過(guò)“粵醫(yī)?！薄八牒棉k”等平臺(tái)實(shí)現(xiàn)“零跑動(dòng)”認(rèn)定，就醫(yī)時(shí)提前確認(rèn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及病種目錄，確保費(fèi)用順利結(jié)算。
