500 元起付，報(bào)銷比例 60%，最高支付限額 5 萬(wàn)元。
2025 年，寧夏中衛(wèi)針對(duì)門特病學(xué)生兒童出臺(tái)了一系列特殊待遇政策，旨在減輕患兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升康復(fù)保障水平。政策覆蓋全區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特定門特病學(xué)生兒童，為符合條件的患兒提供了包括門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等在內(nèi)的多項(xiàng)保障。
一、適用病種范圍
2025 年寧夏中衛(wèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病涵蓋 39 種病種，其中涉及學(xué)生兒童的常見門特病有：
- 兒童孤獨(dú)癥：0 - 6 周歲（含）兒童孤獨(dú)癥被納入保障范圍。這一舉措旨在為患有孤獨(dú)癥的兒童提供醫(yī)療支持，幫助他們進(jìn)行康復(fù)治療等。
- 小兒腦癱：作為一種對(duì)兒童健康影響較大的疾病，納入門特病保障，為患兒家庭減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。
- 小兒支氣管哮喘：同樣是兒童常見疾病，被納入保障范圍，保障相關(guān)治療費(fèi)用。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：
城鄉(xiāng)居民門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為 500 元。這意味著在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，患兒門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò) 500 元后，符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用才開始按比例報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：
除腎透析、苯丙酮尿癥外，其他門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)支付比例確定為 60%。例如，兒童孤獨(dú)癥、小兒腦癱、小兒支氣管哮喘等門特病在符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為 60%。
- 最高支付限額：
不同病種有不同的最高支付限額。其中，兒童孤獨(dú)癥年度醫(yī)保基金最高支付限額為 5 萬(wàn)元。小兒腦癱、小兒支氣管哮喘等也有各自對(duì)應(yīng)的最高支付限額，如小兒腦癱最高可報(bào)銷 16000 元，小兒支氣管哮喘最高可報(bào)銷 2800 元 。參保居民門診慢特病基金年度最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額捆綁使用。若參保居民患多種門診慢特病，按以下公式計(jì)算本人年度累計(jì)最高支付限額 = 第一種門診大病年度最高支付限額 + 第二種門診大病年度最高支付限額 * 80% + 第三種門診大病年度限額 * 70% +……。
- 高血壓、糖尿病專項(xiàng)用藥保障（涉及兒童患者部分）：若兒童患者患有高血壓、糖尿病，在全區(qū)二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消 500 元的起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人年度累計(jì)自付政策范圍內(nèi)費(fèi)用在 500 元以內(nèi)按政策范圍內(nèi) 50% 報(bào)銷，500 元以上政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為 60%；全區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病年度起付標(biāo)準(zhǔn) 500 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為 60%。全區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因各類政策原因所致 “兩病” 患者起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不足 50% 的，按 50% 報(bào)銷。
三、申請(qǐng)流程
- 參保要求：學(xué)生兒童需參加寧夏中衛(wèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且需滿足醫(yī)保相關(guān)參保規(guī)定。例如，需按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)用，保持醫(yī)保的有效參保狀態(tài)等。
- 診斷證明：
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具相關(guān)診斷證明，同時(shí)要附上病歷、檢查報(bào)告等材料。以兒童孤獨(dú)癥為例，需有專業(yè)的診斷評(píng)估報(bào)告等能證明病情的材料。
- 辦理流程：
- 材料準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好身份證（或戶口本，用于證明患兒身份）、醫(yī)?？āⅰ堕T特待遇申請(qǐng)表》、診斷證明及病歷資料等。
- 辦理渠道：
- 線上：通過(guò) “寧夏醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)” APP 或小程序上傳材料，提交申請(qǐng)后，通常 7 - 15 個(gè)工作日進(jìn)行審核。
- 線下：可到戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料，當(dāng)場(chǎng)核驗(yàn)材料。
- 結(jié)果反饋：審核通過(guò)后發(fā)放《門特待遇證》，患兒在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)可直接結(jié)算，享受相應(yīng)的門特病報(bào)銷待遇。
四、就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)院選擇：
居民醫(yī)保需簽約 1 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) + 2 家二級(jí)以上醫(yī)院。例如，患兒家庭可以根據(jù)自身情況，選擇一家距離較近、方便就醫(yī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及兩家在治療相關(guān)門特病方面有經(jīng)驗(yàn)的二級(jí)以上醫(yī)院作為定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院。每年第二、四季度可變更定點(diǎn)醫(yī)院，以便根據(jù)患兒病情變化和就醫(yī)體驗(yàn)等進(jìn)行調(diào)整。
- 異地就醫(yī)：
對(duì)于符合條件的參保人員異地門診就醫(yī)（辦理長(zhǎng)期跨省異地備案或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案），也可按規(guī)定報(bào)銷。尤其是對(duì)于一些需要到外地尋求更好醫(yī)療資源的門特病學(xué)生兒童，只要按規(guī)定辦理了備案手續(xù)，在異地就醫(yī)時(shí)也能享受到相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。目前有 10 種病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等）可實(shí)現(xiàn)跨省異地直接結(jié)算，若學(xué)生兒童所患門特病在這 10 種范圍內(nèi)，在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特就醫(yī)時(shí)，其發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定直接結(jié)算，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。
2025 年寧夏中衛(wèi)針對(duì)門特病學(xué)生兒童的特殊待遇政策，從適用病種、待遇標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)流程到就醫(yī)管理等方面，構(gòu)建了一個(gè)較為完善的保障體系，為門特病學(xué)生兒童及其家庭減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，助力患兒接受更好的治療與康復(fù)服務(wù)。
