每季度末月15日前提交申請，評審?fù)ㄟ^后次季度首月生效
在浙江杭州，特殊門診辦理采用季度集中評審制，申請人需在每季度最后一個月15日前提交材料，醫(yī)保部門于季末組織專家評審，通過者可于次季度首月5個工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》并享受待遇。
一、關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)
| 事項(xiàng) | 時(shí)間要求 |
|---|---|
| 材料提交截止 | 每季度最后一個月15日前（如2025年Q1需在3月15日前提交） |
| 專家評審周期 | 季末集中評審（通常在3月、6月、9月、12月） |
| 生效時(shí)間 | 評審?fù)ㄟ^后次季度首月5個工作日后（如Q1評審?fù)ㄟ^，4月5日后生效） |
| 病歷領(lǐng)取 | 生效當(dāng)月攜帶《醫(yī)保手冊》至市醫(yī)保處領(lǐng)取 |
二、辦理流程詳解
- 1.材料準(zhǔn)備階段必備材料：《醫(yī)保手冊》原件及復(fù)印件《特殊病種門診申請表》（初審醫(yī)院領(lǐng)?。┘膊∠嚓P(guān)病歷資料（近2年住院/門診記錄、檢查報(bào)告）1寸免冠照片1張輔助材料（異地參保）：單位醫(yī)保專干證明（異地安置人員）異地就醫(yī)申請表（如涉及異地備案）
- 2.初審與鑒定申請人攜帶材料至初審醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄈ绾贾菔械谝蝗嗣襻t(yī)院、杭州市腫瘤醫(yī)院等）。醫(yī)院組織專家初步鑒定，確認(rèn)是否符合特殊病種目錄（覆蓋惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等24類病種）。
- 3.專家委員會評審市醫(yī)保處每季度末組織城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會集中評審。評審標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》及疾病嚴(yán)重程度。
- 4.結(jié)果通知與待遇生效通過評審者次季度首月5個工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》。待遇生效后，門診費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算（不設(shè)起付線），異地就醫(yī)以參保地政策為準(zhǔn)。
三、特殊病種目錄（2025年杭州適用）
| 病種分類 | 具體病種 |
|---|---|
| 腫瘤類 | 惡性腫瘤門診放療/化療、惡性腫瘤門診康復(fù)治療 |
| 器官移植 | 肝/腎/心/造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療 |
| 慢性病 | 高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
| 罕見病 | 血友病、苯丙酮尿癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力 |
| 其他 | 慢性腎功能衰竭透析、肺結(jié)核、帕金森氏病、精神分裂癥 |
四、注意事項(xiàng)
- 續(xù)辦要求：
- A/B類病種有效期2年，C類1年，病情未愈需提前1個月辦理續(xù)期。
- 續(xù)辦材料：原《專用病歷》、近期復(fù)查報(bào)告、續(xù)辦申請表。
- 異地備案：
- 省內(nèi)異地參保人可通過“浙里辦”APP線上備案（需上傳備案表+診斷證明）。
- 省外參保人需回參保地醫(yī)保中心線下辦理。
- 報(bào)銷規(guī)則：
- 門診費(fèi)用按住院比例報(bào)銷（杭州職工醫(yī)保在職人員住院報(bào)銷85%-90%）。
- 異地就醫(yī)需提前備案，否則可能降低報(bào)銷比例。
杭州特殊門診以季度為單位集中辦理，申請人需關(guān)注每季度截止時(shí)間并提前準(zhǔn)備材料。首次申請需經(jīng)醫(yī)院初審及專家評審，續(xù)辦需注意病種有效期。異地參保人可通過線上或線下渠道備案，確保待遇正常享受。
