2025年廣東云浮門診特病跨省直接結(jié)算開通
自2025年起，廣東省云浮市正式實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在跨省異地就醫(yī)時(shí)，門診特定病種費(fèi)用可直接刷卡或掃碼結(jié)算，無需先行墊付再回參保地報(bào)銷，標(biāo)志著云浮市醫(yī)保服務(wù)在異地就醫(yī)便利化方面邁出關(guān)鍵一步。
一、政策背景與實(shí)施意義
隨著人口流動(dòng)日益頻繁，異地工作、養(yǎng)老、就醫(yī)現(xiàn)象普遍，傳統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷模式中“先墊資、后報(bào)銷、周期長(zhǎng)”的痛點(diǎn)長(zhǎng)期困擾著參保群眾。尤其對(duì)于罹患高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等需長(zhǎng)期門診治療的門診特定病種患者而言，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，報(bào)銷流程繁瑣。為破解這一難題，國家持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保異地直接結(jié)算體系建設(shè)。
- 門診特病定義與范圍
門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特”）是指臨床診療路徑明確、治療周期較長(zhǎng)、費(fèi)用較高的慢性病或重大疾病，雖無需住院，但需在門診持續(xù)接受規(guī)范治療。云浮市首批納入跨省直接結(jié)算的門特病種包括：高血壓Ⅱ/Ⅲ級(jí)高危以上、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、帕金森病、肺結(jié)核等18類。
- 跨省直接結(jié)算適用人群
該項(xiàng)政策惠及所有在云浮市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案的參保人。主要包括：
- 長(zhǎng)期異地居住的退休人員；
- 異地安置的在職職工；
- 常駐異地工作的人員；
- 異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員。
- 結(jié)算流程與操作指南
參保人需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“粵醫(yī)?！毙〕绦蛲瓿?strong>異地就醫(yī)備案。備案成功后，在已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，系統(tǒng)將自動(dòng)識(shí)別其門特待遇資格，按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”進(jìn)行直接結(jié)算。
二、實(shí)施進(jìn)展與技術(shù)支撐
云浮市醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健、信息部門，加快推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造，確保與國家異地結(jié)算平臺(tái)無縫對(duì)接。
| 對(duì)比維度 | 傳統(tǒng)報(bào)銷模式 | 跨省直接結(jié)算新模式 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷方式 | 先全額墊付，返回云浮提交票據(jù)報(bào)銷 | 就醫(yī)地醫(yī)院直接刷卡結(jié)算 |
| 資金墊付壓力 | 高，需個(gè)人先行支付全部費(fèi)用 | 低，僅支付個(gè)人自付部分 |
| 報(bào)銷周期 | 通常需1-3個(gè)月 | 實(shí)時(shí)結(jié)算，即時(shí)完成 |
| 所需材料 | 發(fā)票、清單、病歷、診斷證明等 | 醫(yī)保憑證（電子或?qū)嶓w） |
| 政策執(zhí)行依據(jù) | 參保地目錄與政策 | 就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地報(bào)銷政策 |
該模式依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，確保待遇精準(zhǔn)核算。截至2025年6月，云浮市已有23家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持門特跨省結(jié)算，覆蓋所有縣級(jí)行政區(qū)。
三、注意事項(xiàng)與未來展望
盡管政策已落地，參保人仍需注意以下事項(xiàng)：必須確認(rèn)所就診的外省醫(yī)院已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)；部分特殊藥品或檢查項(xiàng)目可能因就醫(yī)地目錄差異而無法報(bào)銷；待遇享受以云浮市醫(yī)保政策為準(zhǔn)，報(bào)銷比例不因異地就醫(yī)而降低。
未來，云浮市計(jì)劃將更多門特病種納入跨省結(jié)算范圍，并探索與周邊省份建立區(qū)域協(xié)同結(jié)算機(jī)制，進(jìn)一步簡(jiǎn)化備案流程，推廣“免申即享”服務(wù)模式，提升參保群眾的獲得感與幸福感。此項(xiàng)改革不僅減輕了患者經(jīng)濟(jì)與時(shí)間負(fù)擔(dān)，也推動(dòng)了區(qū)域醫(yī)療資源的合理配置與共享。
