37種特病病種，全疆定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可轉(zhuǎn)診
2025年新疆新星地區(qū)門診特病轉(zhuǎn)診需由參保人員向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審核備案后，可在全疆范圍內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受職工醫(yī)保最高90%、居民醫(yī)保最高80%的報(bào)銷比例，異地就醫(yī)需提前備案，未備案報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
一、轉(zhuǎn)診申請條件與適用范圍
參保與病種要求
- 參保狀態(tài)：新疆職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，斷?；蚯焚M(fèi)狀態(tài)無法申請轉(zhuǎn)診。
- 病種范圍：需符合自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的37種門診特病病種，包括糖尿病、高血壓（合并并發(fā)癥）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等，具體以最新《新疆門診特病病種目錄》 為準(zhǔn)。
轉(zhuǎn)診必要性
- 原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備治療條件、需更高層級醫(yī)院診斷或治療時(shí)，可申請轉(zhuǎn)診；
- 長期異地居住、工作的參保人員，可通過異地就醫(yī)備案實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診。
二、轉(zhuǎn)診辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保電子憑證/社保卡、有效身份證件原件及復(fù)印件；
- 醫(yī)療材料：原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診申請表、近3個(gè)月內(nèi)的病歷資料（含檢查報(bào)告單、用藥記錄等）；
- 異地轉(zhuǎn)診額外材料：異地居住證明（如居住證、租房合同）或異地工作證明（如單位函件）。
辦理步驟
- 提交申請：向原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交轉(zhuǎn)診材料，說明轉(zhuǎn)診原因及目標(biāo)醫(yī)院；
- 審核備案：醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核材料真實(shí)性，符合條件的在3個(gè)工作日內(nèi)完成備案，備案信息同步至新疆醫(yī)保信息平臺；
- 就醫(yī)結(jié)算：轉(zhuǎn)診后在目標(biāo)醫(yī)院直接結(jié)算，僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；未直接結(jié)算的，可攜帶票據(jù)回參保地手工報(bào)銷。
三、轉(zhuǎn)診就醫(yī)與報(bào)銷政策
就醫(yī)范圍與醫(yī)院選擇
- 疆內(nèi)就醫(yī)：可在全疆范圍內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無需限定新星本地醫(yī)院；
- 跨省就醫(yī)：惡性腫瘤門診放化療、高血壓、糖尿病等10種特病已納入跨省直接結(jié)算，需選擇全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)對比表
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 未備案/非定點(diǎn)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 重癥特病報(bào)銷比例 | 90%（如惡性腫瘤、器官移植） | 80%（如惡性腫瘤、器官移植） | 降低20個(gè)百分點(diǎn)（即70%/60%） |
| 普通特病報(bào)銷比例 | 85%（如糖尿病、高血壓） | 70%（如糖尿病、高血壓） | 降低20個(gè)百分點(diǎn)（即65%/50%） |
| 年度支付限額 | 按病種分級（最高不設(shè)限） | 按病種分級（最高不設(shè)限） | 同病種限額，比例降低 |
| 起付線 | 無 | 無 | 無 |
- 異地就醫(yī)管理
- 備案要求：長期異地居住、轉(zhuǎn)診人員需通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案，備案后享受正常報(bào)銷比例；
- 待遇互認(rèn)：疆內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)（含新星市）特病認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，參保關(guān)系轉(zhuǎn)移無需重復(fù)認(rèn)定。
四、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假病歷或證明材料，將被暫停特病待遇，情節(jié)嚴(yán)重者納入醫(yī)保失信名單；
- 長期處方政策：病情穩(wěn)定患者可申請最長12周的長期處方，減少往返醫(yī)院次數(shù)；
- 政策銜接：2025年前已認(rèn)定的特病患者無需重新申請，按新標(biāo)準(zhǔn)享受轉(zhuǎn)診待遇。
參保人員可通過新疆醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保熱線查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及最新政策，確保轉(zhuǎn)診流程順暢。
