在 2025 年的陜西銅川，符合特定參保條件且患有規(guī)定門診慢特病病種的人員可以辦理門特。具體而言，需要是參加銅川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并按時足額繳費的人員。要經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診患有門診慢特病病種范圍內(nèi)的疾病，且病情需要長期門診藥物治療。按規(guī)定提交完整申報資料并通過指定醫(yī)療機構(gòu)鑒定，才能最終享受門特待遇。

一、參保資格條件

1. 參保類型要求

• 城鎮(zhèn)職工：參加銅川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位職工和靈活就業(yè)人員，需按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。只有持續(xù)繳費，才能確保享受相關(guān)醫(yī)保待遇，其中就包括門特辦理資格。
• 城鄉(xiāng)居民：參加銅川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，需按規(guī)定完成年度繳費。這是城鄉(xiāng)居民能夠參與門特辦理流程的基礎(chǔ)，只有履行繳費義務(wù)，才有機會享受后續(xù)的門特福利。

2. 繳費狀態(tài)要求

• 正常參保繳費：參保人員必須處于正常參保繳費狀態(tài)，只有這樣，才能享受基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇，自然也包含門特辦理資格。處于欠費狀態(tài)的人員無法辦理門特。
• 中斷繳費補繳：中斷繳費后補繳的，需按規(guī)定完成補繳手續(xù)并滿足待遇等待期要求。不同情況的補繳及等待期規(guī)定，在辦理門特時需嚴格遵循，否則無法順利辦理。

3. 參保時間要求

• 新參保人員：新參保人員需按規(guī)定完成參保登記并繳費，滿足基本醫(yī)療保險待遇享受條件。只有完成參保登記并繳費，經(jīng)過相應(yīng)等待期后，新參保人員才有資格申請門特。
• 異地安置人員：異地安置人員可選擇銅川市定點鑒定機構(gòu)進行鑒定，或經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具委托書后，由其現(xiàn)居住地三級醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定。這為異地安置人員提供了辦理門特的途徑，保障了他們的權(quán)益。

二、疾病診斷條件

1. 病種范圍

• 門診慢特病 Ⅰ 類：共 46 種，包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥（腦卒中后遺癥）、肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、精神疾?。êw精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、透析（含血液透析、腹膜透析）、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長激素缺乏癥、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運動神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力。這些病種都是發(fā)病率高經(jīng)濟負擔(dān)重，或者患病率低醫(yī)藥費用高，需要長期門診治療的疾病。
• 門診慢特病 Ⅱ 類：共 4 種，包括高脂血癥、白塞病、脈管炎、抑郁癥。不過需要注意的是，該類僅適用于目前正在保障期的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診慢特病患者，不再新增保障對象。

2. 診斷要求

• 醫(yī)療機構(gòu)級別：需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)明確診斷，符合《銅川市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定標準》。這是確保診斷準確性和權(quán)威性的關(guān)鍵，只有符合標準的診斷，才能進入后續(xù)的門特辦理流程。
• 診斷證明規(guī)范：診斷證明需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。診斷證明是辦理門特的重要依據(jù)，規(guī)范的診斷證明具有法律效力，能夠保障患者的權(quán)益。
• 疾病診斷標準：疾病需達到相應(yīng)病種的診斷標準，比如糖尿病需有典型癥狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖≥200mg/dl (11.1mmol/L) 或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L 等。不同的病種都有其特定的診斷標準，只有符合標準，才能辦理對應(yīng)的門特。

3. 治療需求

• 長期門診藥物治療：患者需長期門診藥物治療，病情穩(wěn)定但仍需持續(xù)醫(yī)療干預(yù)。這是門特設(shè)立的初衷，旨在為這類需要長期治療的患者提供醫(yī)保支持。
• 治療方案明確：治療方案明確，用藥規(guī)范，符合基本醫(yī)療保險用藥目錄和診療項目范圍。只有符合醫(yī)保規(guī)定的治療方案和用藥，才能在門特待遇中得到報銷。

三、申報材料與流程

1. 申報材料

2. 鑒定醫(yī)療機構(gòu)

包括銅川市人民醫(yī)院、銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院、耀州區(qū)人民醫(yī)院、宜君縣人民醫(yī)院、銅川礦務(wù)局精神衛(wèi)生康復(fù)中心等 6 家醫(yī)療機構(gòu)。這些醫(yī)院承擔(dān)著門特鑒定的重任，通過專業(yè)的醫(yī)療團隊和規(guī)范的鑒定流程，確保鑒定結(jié)果的準確性。

3. 鑒定流程

• 提出申報：參保人員向定點鑒定醫(yī)院提出申報，開啟門特辦理的第一步。
• 完善檢查：定點鑒定醫(yī)院根據(jù)《銅川市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定標準》，在 5 個工作日內(nèi)完善相關(guān)化驗和檢查。通過這些檢查，為疾病診斷提供更準確的依據(jù)。
• 專家鑒定：鑒定專家組醫(yī)師進行鑒定，確定鑒定結(jié)果并反饋申報人。專家們憑借專業(yè)知識和經(jīng)驗，對申報人的病情進行評估，決定是否符合門特標準。
• 享受待遇：通過鑒定的，自鑒定通過次月開始享受門診慢特病待遇（惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析人員取得門診慢特病身份后即可享受待遇）；未通過鑒定的，鑒定醫(yī)院應(yīng)注明原因，并退回申報資料。這樣的流程設(shè)計，既保障了患者的權(quán)益，也確保了門特辦理的公平公正。

4. 復(fù)審要求

• 復(fù)審時間：復(fù)審病種需在待遇享受期滿前 3 個月內(nèi)進行復(fù)審認定。提前進行復(fù)審，能夠確?；颊叽龅倪B續(xù)性，避免因逾期未審而影響待遇享受。
• 復(fù)審資料：需提供《銅川市門診慢特病待遇認定申請表》，待遇享受期內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷復(fù)印件或兩次以上門診病歷原件，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明書原件，相關(guān)檢查、化驗報告單原件，需要繼續(xù)用藥治療的證明材料。這些資料用于證明患者病情的持續(xù)存在和治療的必要性。
• 復(fù)審結(jié)果：復(fù)審?fù)ㄟ^的，繼續(xù)享受門診慢特病待遇；未在規(guī)定時間內(nèi)復(fù)審或復(fù)審未通過的，待遇期滿后不再享受門診慢特病待遇。嚴格的復(fù)審制度，能夠保證醫(yī)保資源合理分配，保障真正需要的患者持續(xù)享受門特待遇。

在 2025 年的陜西銅川，門特辦理有明確的參保資格、疾病診斷、申報材料與流程以及復(fù)審要求。符合條件的參保人員，在患有規(guī)定的門診慢特病病種時，按要求準備資料并通過指定醫(yī)療機構(gòu)鑒定，就能享受門特待遇。在待遇享受期內(nèi)，要按規(guī)定進行復(fù)審，以確保能夠持續(xù)獲得醫(yī)保的支持，減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔(dān) 。