1000元
自2025年1月1日起，甘肅定西執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診特病政策，參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，其門(mén)診特病政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保支付后，年度支付限額內(nèi)累計(jì)個(gè)人自付部分超過(guò)1000元的，超出部分可按80%的比例獲得據(jù)實(shí)補(bǔ)助 。此標(biāo)準(zhǔn)適用于城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保參保人員。
一、政策核心內(nèi)容與適用范圍
起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)助機(jī)制 一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的門(mén)診特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，其在年度支付限額內(nèi)累計(jì)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，若超過(guò)1000元，則對(duì)超出部分按80%的比例給予補(bǔ)助 。此起付線(xiàn)是觸發(fā)額外補(bǔ)助的門(mén)檻。
項(xiàng)目
標(biāo)準(zhǔn)/說(shuō)明
起付線(xiàn)
1000元（年度累計(jì)自付額）
補(bǔ)助比例
超過(guò)起付線(xiàn)部分按80%補(bǔ)助
計(jì)算基礎(chǔ)
基本醫(yī)保支付后，年度支付限額內(nèi)的個(gè)人自付政策范圍內(nèi)費(fèi)用
適用人群
定西市參保城鄉(xiāng)居民及職工
生效日期
2025年1月1日起
與大病保險(xiǎn)的銜接 參保人員因住院或門(mén)診特病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策支付后，若個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，則該部分費(fèi)用可進(jìn)一步納入大病保險(xiǎn)的支付范圍 。這意味著門(mén)診特病費(fèi)用在特定條件下可能觸發(fā)雙重保障。
病種認(rèn)定與支付限額調(diào)整 對(duì)于患有多種門(mén)診特病的參保人員，自2025年1月1日起，最多可申報(bào)兩種病種 。雖然搜索結(jié)果未明確2025年支付限額的具體調(diào)整規(guī)則，但過(guò)往政策曾規(guī)定，符合兩個(gè)及以上病種的，最多可選三個(gè)病種報(bào)銷(xiāo)，并在最高病種支付限額基礎(chǔ)上，每增加一個(gè)病種增加300元額度 。2025年具體限額需參照最新統(tǒng)一政策。
二、政策背景與執(zhí)行
全省政策統(tǒng)一化 根據(jù)甘肅省醫(yī)保局要求，自2025年1月1日起，甘肅定西市的職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)將執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診特病政策 。這確保了省內(nèi)政策的一致性和公平性。
年度周期與費(fèi)用累計(jì) 所有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括起付線(xiàn)、支付限額等，均以一個(gè)自然年度（1月1日至12月31日）為計(jì)算周期。參保人員的自付費(fèi)用是累計(jì)計(jì)算的，只有當(dāng)累計(jì)額超過(guò)1000元時(shí)，才能享受80%的補(bǔ)助 。
- 政策范圍界定 享受上述補(bǔ)助的費(fèi)用，必須是“政策范圍內(nèi)”的醫(yī)療費(fèi)用，且是在基本醫(yī)保支付之后、年度支付限額之內(nèi)的個(gè)人自付部分 。超出政策范圍或年度限額的費(fèi)用不計(jì)入起付線(xiàn)計(jì)算，也不享受此補(bǔ)助。
2025年甘肅定西門(mén)診特病起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)明確為1000元，該標(biāo)準(zhǔn)是全省統(tǒng)一政策的一部分，旨在為參保人員提供更清晰、公平的醫(yī)療保障，減輕其門(mén)診慢性特殊疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，參保人員需關(guān)注年度累計(jì)自付額以享受相應(yīng)補(bǔ)助。
