患有特定慢性病或重大疾病、經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)、符合撫順市醫(yī)保局規(guī)定的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、需長期門診治療的參保人員
在2025年，遼寧撫順的參保人員若患有需長期門診治療的慢性病或重大疾病，且所患疾病在門特病種目錄內(nèi)，經(jīng)具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并符合相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可申請門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）待遇，享受醫(yī)?；饘μ囟ㄩT診醫(yī)療費(fèi)用的專項(xiàng)報(bào)銷。
一、 門特病申請的基本條件與認(rèn)定流程
申請門特病并非所有疾病均可納入，必須滿足一系列前置條件，并通過規(guī)范的認(rèn)定程序。
參保身份要求 申請人必須是參加撫順市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員。已辦理異地安置或長期駐外的參保人員，其申請流程可能略有不同，需參照異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
病種范圍限定 所申請的疾病必須屬于遼寧省及撫順市最新公布的門特病種目錄。該目錄通常涵蓋如惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、高血壓（III期及以上）、冠心病（慢性心功能不全）、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神病等長期依賴門診治療的疾病。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程 申請必須由撫順市醫(yī)保部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)?？漆t(yī)師提出，并填寫《門診慢性病申請認(rèn)定表》?；颊咝杼峁┙诘?strong>門診病歷、住院病歷摘要及關(guān)鍵的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、化驗(yàn)單等）作為診斷依據(jù)。材料提交后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家或通過智能審核系統(tǒng)進(jìn)行資格認(rèn)定。
二、 2025年撫順門特病主要病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對比
不同病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)差異顯著，以下列舉部分常見門特病的認(rèn)定要點(diǎn)，供參考：
| 病種 | 認(rèn)定依據(jù)（2025年參考標(biāo)準(zhǔn)） | 備注 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤（門診放化療） | 病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告確診為惡性腫瘤；或影像學(xué)檢查高度懷疑惡性腫瘤且臨床確診需進(jìn)行放化療者。 | 包括放療、化療、靶向治療、免疫治療等。 |
| 尿毒癥透析 | 血肌酐≥707μmol/L 或 估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<15ml/min/1.73m2；經(jīng)腎臟?？漆t(yī)師確認(rèn)需長期規(guī)律透析治療。 | 含血液透析、腹膜透析。 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 有器官移植手術(shù)記錄；術(shù)后需長期服用抗排異藥物。 | 常見為腎、肝、心等移植。 |
| 糖尿病（合并并發(fā)癥） | 糖尿病診斷明確，并發(fā)癥如：糖尿病腎?。虻鞍钻栃曰騟GFR下降）、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變（眼底檢查確診）等。 | 單純血糖升高未達(dá)并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)者通常不納入。 |
| 高血壓（3級） | 收縮壓≥180mmHg 和/或 舒張壓≥110mmHg，經(jīng)兩次以上非同日測量確認(rèn)；并伴有心、腦、腎等靶器官損害證據(jù)。 | 需提供心電圖、超聲心動圖、頭顱CT/MRI、腎功能等檢查。 |
| 重性精神病 | 由精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科依據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病等重性精神疾病。 | 需提供詳細(xì)的病歷和診斷證明。 |
三、 申請后的待遇與管理
成功認(rèn)定為門特病后，患者將享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，并需遵守相關(guān)管理規(guī)定。
待遇享受 獲得門特病資格的患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的特定門診醫(yī)療費(fèi)用，可按撫順市醫(yī)保政策規(guī)定的支付比例和年度限額進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷比例通常高于普通門診，部分病種（如透析、抗排異）報(bào)銷比例可達(dá)90%以上。
定點(diǎn)就醫(yī)與用藥 患者需在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。部分高值藥品或特殊治療需執(zhí)行“雙通道” 管理或備案制度。
資格年審與動態(tài)管理門特病資格并非終身有效。醫(yī)保部門會實(shí)行定期復(fù)審制度，通常為一年或兩年一次?；颊咝璋匆筇峁?fù)查資料，以確認(rèn)病情持續(xù)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對于病情痊愈或不再需要長期門診治療的，將取消門特病待遇。
對于撫順市的參保人員而言，了解門特病的申請條件與流程至關(guān)重要。符合條件的患者應(yīng)積極通過正規(guī)渠道申請，以減輕因長期慢性病或重大疾病帶來的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)保政策的不斷完善，門特病的覆蓋范圍和保障水平有望進(jìn)一步提升，更好地服務(wù)于廣大參保群眾的健康需求。
