覆蓋10種病種，結(jié)算率超90%
山東濰坊2025年門診特殊病種（門特?。┛缡≈苯咏Y(jié)算服務(wù)全面升級(jí)，在原有5種病種基礎(chǔ)上新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎，實(shí)現(xiàn)10種門特病治療費(fèi)用直接結(jié)算，惠及異地就醫(yī)參保群眾超1.7億人次，基金支付減少墊付63.84億元。
一、政策覆蓋范圍擴(kuò)展
- 1.病種擴(kuò)容高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療（原5種）新增5種：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎覆蓋范圍：全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地均支持跨省結(jié)算
- 2.機(jī)構(gòu)覆蓋山東省內(nèi)支持異地結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至2859家，涵蓋三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心及部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院
二、結(jié)算方式優(yōu)化
| 對(duì)比項(xiàng) | 2025年新政策 | 此前政策 |
|---|---|---|
| 備案流程 | 省內(nèi)臨時(shí)外出就醫(yī)免備案 | 部分需單獨(dú)備案 |
| 結(jié)算效率 | 直接刷卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算 | 部分需手工報(bào)銷 |
| 病種管理 | 按病種付費(fèi)試點(diǎn)覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū) | 僅部分試點(diǎn) |
三、報(bào)銷比例與待遇
- 就醫(yī)地目錄：執(zhí)行就醫(yī)地藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍
- 參保地政策：起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
- 低收入群體仍可享受醫(yī)療救助，但需符合當(dāng)?shù)匾?guī)定
- 連續(xù)參保群眾大病保險(xiǎn)最高支付限額獎(jiǎng)勵(lì)
1.跨省結(jié)算規(guī)則
2.特殊群體保障
四、辦理流程
- 線上：國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信公眾號(hào)或小程序（如“國務(wù)院客戶端”）
- 線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
1.備案方式
2. 通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP篩選“門診慢特病”類別，查詢就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 查詢支持機(jī)構(gòu)
五、管理規(guī)范升級(jí)
- 按病種付費(fèi)試點(diǎn)：2025年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理
- 信息系統(tǒng)升級(jí)：全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)支撐能力提升，實(shí)現(xiàn)線上線下跨省通辦
山東濰坊此次政策升級(jí)通過擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化結(jié)算流程、明確報(bào)銷規(guī)則，有效緩解了異地就醫(yī)患者“跑腿墊資”壓力，尤其為慢性病和重大疾病患者提供了更便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
