70%-80%報(bào)銷比例，覆蓋68個(gè)病種
2025年甘肅嘉峪關(guān)市學(xué)生兒童（屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范疇）可享受門診慢特病特殊保障待遇，涵蓋63個(gè)全省統(tǒng)一Ⅰ類病種及5個(gè)地方補(bǔ)充Ⅱ類病種，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)基金支付比例70%，其中10類高費(fèi)用病種支付比例提升至80%，年度支付限額按病種核定，多病種申報(bào)可享受限額疊加政策。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄
- Ⅰ類病種（全省統(tǒng)一，63個(gè)）：包括糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓Ⅱ級(jí)及以上、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等高發(fā)慢性病。
- Ⅱ類病種（地方補(bǔ)充，5個(gè)）：潰瘍性結(jié)腸炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、干燥綜合征[舍格倫]、銀屑病、白癜風(fēng)，結(jié)合嘉峪關(guān)市地方發(fā)病率特點(diǎn)設(shè)定。
2. 特殊病種界定
高費(fèi)用病種（10類）：血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析，享受更高報(bào)銷比例及政策傾斜。
二、資格認(rèn)定流程
1. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)與時(shí)間
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院、酒鋼醫(yī)院（唯一指定兩家機(jī)構(gòu)）。
- 申報(bào)時(shí)間：每月1-10日提交申請(qǐng)，高費(fèi)用病種開通綠色通道，可隨時(shí)申報(bào)。
2. 申報(bào)材料清單
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份證明 | 學(xué)生兒童監(jiān)護(hù)人身份證、社?？?醫(yī)?？◤?fù)印件、戶口本（證明親屬關(guān)系） |
| 診斷證明 | 近2年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院出具的病歷、檢查報(bào)告（如CT、血液檢測(cè)、影像學(xué)報(bào)告等） |
| 申請(qǐng)表格 | 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載） |
| 其他材料 | 若申報(bào)多病種，需額外提供并發(fā)癥或合并癥的診斷證明及檢查結(jié)果 |
3. 審批流程
- 提交申請(qǐng)：監(jiān)護(hù)人攜帶材料到認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)?？铺顚懮暾?qǐng)表；
- 醫(yī)院審核：認(rèn)定醫(yī)院按《甘肅省門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》完成初審，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果；
- 醫(yī)保備案：審核通過(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》，次月起享受待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 支付比例與限額
- 基礎(chǔ)報(bào)銷比例：學(xué)生兒童（居民醫(yī)保）政策范圍內(nèi)基金支付70%，不設(shè)起付線。
- 高費(fèi)用病種報(bào)銷比例：80%（如血友病、器官移植抗排異治療等）。
- 年度支付限額：按病種設(shè)定（具體限額以醫(yī)保部門公布為準(zhǔn)），同時(shí)申報(bào)2個(gè)病種的，年度限額為“最高病種限額+500元定額”（如糖尿病伴并發(fā)癥限額1萬(wàn)元+銀屑病限額5000元，合計(jì)1.5萬(wàn)元）。
2. 費(fèi)用結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：憑社?？?/strong>在認(rèn)定醫(yī)院門診就醫(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自費(fèi)金額。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案手續(xù)，省內(nèi)異地可直接結(jié)算，跨省異地按規(guī)定比例報(bào)銷（報(bào)銷比例可能略低于本地）。
四、待遇管理與復(fù)審
1. 待遇周期
- 享受周期：按自然年度（1月1日-12月31日）計(jì)算，次年需重新認(rèn)定；
- 新增認(rèn)定：通過(guò)后次月起享受待遇，當(dāng)年限額按剩余月份折算（如10月認(rèn)定，限額為年度標(biāo)準(zhǔn)的1/3）。
2. 復(fù)審要求
- 復(fù)審周期：不同病種設(shè)定差異化復(fù)審期限（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎每10年復(fù)審，慢性肝炎每2年復(fù)審），逾期未復(fù)審將終止待遇；
- 材料更新：復(fù)審需提供近期病歷、檢查報(bào)告等，確保病情持續(xù)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
嘉峪關(guān)市2025年門診慢特病政策通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化報(bào)銷比例及簡(jiǎn)化流程，為學(xué)生兒童群體提供了針對(duì)性保障。監(jiān)護(hù)人需關(guān)注申報(bào)時(shí)間、材料完整性及復(fù)審節(jié)點(diǎn)，充分利用高費(fèi)用病種傾斜政策及多病種限額疊加福利，減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。政策執(zhí)行以醫(yī)保部門最新解讀為準(zhǔn)，建議通過(guò)官方渠道獲取實(shí)時(shí)信息。
