2025 年 1 月 1 日起，慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎 5 種門診特殊病種在廣東可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。加上此前已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等 5 類共 12 個(gè)門特病種，至此廣東共有 17 個(gè)門特病種可進(jìn)行跨省直接結(jié)算，茂名也同步開通這一服務(wù)，極大便利了相關(guān)患者異地就醫(yī)結(jié)算。
一、門特病跨省直接結(jié)算的意義
- 減輕患者負(fù)擔(dān)：以往患者異地治療門特病，需先自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，再回參保地報(bào)銷，流程繁瑣且資金壓力大。開通跨省直接結(jié)算后，患者只需支付醫(yī)保報(bào)銷后的自付部分，減少資金墊付壓力與來回奔波。比如一位患有冠心病的異地患者，在茂名就醫(yī)時(shí)，無需再為大額醫(yī)療費(fèi)用先行墊付，直接結(jié)算減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
- 提升就醫(yī)便捷性：避免患者收集、整理報(bào)銷材料以及往返兩地報(bào)銷的麻煩，讓異地就醫(yī)流程更簡便。像一位因工作流動(dòng)到茂名的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)后可直接完成結(jié)算，無需再操心后續(xù)報(bào)銷事宜，節(jié)省大量時(shí)間和精力。
二、可跨省直接結(jié)算的門特病種類
| 可跨省直接結(jié)算門特病種類 | 疾病特點(diǎn) |
|---|---|
| 高血壓 | 常見慢性病，需長期服藥控制血壓 |
| 糖尿病 | 分 1 型和 2 型，需長期治療、監(jiān)測(cè)血糖 |
| 惡性腫瘤門診放化療 | 針對(duì)腫瘤患者的重要治療手段，治療周期長 |
| 尿毒癥透析 | 終末期腎病患者維持生命的必要治療 |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 器官移植患者術(shù)后需長期用藥抗排異 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 具有進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，影響呼吸功能 |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 主要累及關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)疼痛、畸形等 |
| 冠心病 | 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血缺氧 |
| 病毒性肝炎 | 由病毒引起，對(duì)肝臟造成損害 |
| 強(qiáng)直性脊柱炎 | 主要侵犯脊柱等關(guān)節(jié)，影響活動(dòng)功能 |
2025 年新增的慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎這 5 種疾病，進(jìn)一步擴(kuò)大了跨省直接結(jié)算覆蓋范圍，滿足更多患者需求。
三、辦理流程
- 門特待遇認(rèn)定：原則上在廣東省內(nèi)具備待遇認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。茂名當(dāng)?shù)胤腺Y質(zhì)的醫(yī)院均可進(jìn)行認(rèn)定。參保人跨省就醫(yī)時(shí)需享受門特待遇的，需聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
- 異地就醫(yī)備案：參保人在參保地外就醫(yī)，需辦理異地就醫(yī)備案?？赏ㄟ^線上 “粵醫(yī)?！?小程序，或線下到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。備案成功后，選擇已開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
- 就醫(yī)結(jié)算：患者就醫(yī)時(shí)，攜帶醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，在門診掛號(hào)、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，主動(dòng)告知醫(yī)院自己的跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門特病病種資格，醫(yī)院按照門特病病種專項(xiàng)結(jié)算治療費(fèi)用，患者只需支付個(gè)人自付部分。
四、結(jié)算政策
參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、門診和門特醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，執(zhí)行 “就醫(yī)地目錄，參保地政策”。即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診特殊病種范圍等有關(guān)政策按參保地規(guī)定。若就醫(yī)地沒有相應(yīng)門特病種，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師需遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。
2025 年廣東茂名開通門特病跨省直接結(jié)算，為患者異地就醫(yī)帶來極大便利。通過簡化結(jié)算流程、擴(kuò)大可結(jié)算病種范圍，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與就醫(yī)成本?；颊咴谙硎苓@一政策時(shí)，需提前了解辦理流程與結(jié)算政策，確保順利就醫(yī)結(jié)算，充分享受醫(yī)保福利。
