參?；颊咴谥付ㄋ幍曩徦帯⒊痔幏胶歪t(yī)保憑證結算、系統(tǒng)自動報銷

2025年，內(nèi)蒙古赤峰市的特殊門診患者可在已開通聯(lián)網(wǎng)結算功能的定點零售藥店直接完成購藥與醫(yī)保報銷，無需先行墊付全部費用再返回醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理手工報銷，流程更高效便捷。

一、 赤峰市特殊門診藥店購藥報銷政策背景

為提升慢性病、重大疾病患者的用藥便利性與醫(yī)療保障水平，內(nèi)蒙古自治區(qū)持續(xù)推進“雙通道”藥品管理機制落地。赤峰市作為區(qū)內(nèi)重點城市，于2025年全面推行特殊門診待遇患者在定點藥店購藥的直接結算服務，旨在打通醫(yī)保服務“最后一公里”，實現(xiàn)“信息多跑路、群眾少跑腿”。

1. 特殊門診定義與覆蓋病種

特殊門診是指對部分需長期治療、門診費用較高的慢性或重大疾病，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，并設定相應支付比例與年度限額的門診保障形式。2025年赤峰市覆蓋的主要病種包括：

• 高血壓
• 糖尿病
• 惡性腫瘤門診治療
• 腎透析
• 器官移植抗排異治療
• 嚴重精神障礙
• 肺結核
• 類風濕關節(jié)炎

1. “雙通道”機制運作原理

“雙通道”指通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道供應藥品并實行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。對于臨床必需、價格較高或定點醫(yī)院暫缺的特殊藥品，患者可憑處方在指定藥店購買，并享受與醫(yī)院內(nèi)同等的醫(yī)保報銷待遇。

1. 定點藥店準入標準

納入“雙通道”管理的藥店須滿足以下條件：

• 具備《藥品經(jīng)營許可證》及GSP認證
• 配備至少2名執(zhí)業(yè)藥師
• 建立真實、完整的藥品進銷存電子臺賬
• 接入醫(yī)保信息平臺，支持實時結算
• 設立“雙通道”藥品專柜并實施全程追溯管理

二、 2025年藥店購藥報銷具體流程

1. 資格認定與備案

患者需先在二級及以上定點醫(yī)療機構由?？漆t(yī)生診斷，填寫《特殊門診待遇認定申請表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，方可享受相關待遇。

1. 處方流轉(zhuǎn)與藥店選擇

經(jīng)治醫(yī)生開具電子處方，通過醫(yī)保平臺流轉(zhuǎn)至患者選定的“雙通道”定點藥店?；颊咭部沙旨堎|(zhì)處方前往，但需確保處方在有效期內(nèi)（通常為7天）且加蓋醫(yī)院公章。

1. 購藥與結算全流程

患者攜帶醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡、處方前往指定藥店，藥師核對身份與處方信息后配藥，系統(tǒng)自動計算報銷金額，患者僅需支付個人自付部分。

三、 報銷待遇與費用構成

1. 報銷比例與起付線

不同病種報銷比例存在差異，通常在職職工報銷比例為70%-85%，退休人員提高5個百分點。年度起付線為600元，超出部分按比例報銷。

1. 藥品目錄與自費項目

納入國家醫(yī)保目錄的“雙通道”藥品可全額按比例報銷；非目錄內(nèi)藥品或超適應癥使用，需全額自費。部分藥品設有限量使用標準。

1. 年度支付限額

各病種設有年度最高支付限額，如糖尿病為8000元，惡性腫瘤可達15萬元，超出部分需患者自行承擔。

在2025年的赤峰市，特殊門診患者通過規(guī)范化的資格認定、順暢的處方流轉(zhuǎn)以及高效的藥店直接結算機制，實現(xiàn)了購藥報銷的“一站式”服務。這一模式不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，也提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯逝c監(jiān)管能力，標志著當?shù)蒯t(yī)療保障體系向智能化、便民化邁出了堅實一步。