2025年江蘇揚(yáng)州門診特殊病種分為兩類，共覆蓋30余種疾病
2025年江蘇揚(yáng)州門診特殊病種包括一類門特（4種）和二類門特（26種），覆蓋惡性腫瘤、慢性病、重大疾病等類型，參保人員需符合《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)審核后享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、病種分類與范圍
1. 一類門特（4種）
- 惡性腫瘤（需放化療、靶向治療等）
- 血液透析（慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期透析）
- 血友病（凝血功能障礙性疾病）
- 肝腎器官移植（術(shù)后抗排異治療）
2. 二類門特（26種）
- 慢性病類：高血壓合并靶器官重度損害、糖尿?。ê喜⒏腥净虿l(fā)癥）、冠心病、慢性肝炎肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病等。
- 免疫與結(jié)締組織病類：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬皮病等。
- 精神與神經(jīng)系統(tǒng)疾病類：嚴(yán)重精神障礙、帕金森氏病及綜合征、阿爾茨海默氏病、癲癇、重癥肌無(wú)力等。
- 其他類：慢性再生障礙性貧血、慢性腎功能不全、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥銀屑病、老年性黃斑變性等。
二、病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 核心疾病認(rèn)定條件
| 病種類型 | 關(guān)鍵認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告或影像學(xué)檢查確診，需持續(xù)治療（如放化療、靶向藥） |
| 糖尿?。úl(fā)癥） | 合并腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等，或需胰島素治療超3個(gè)月 |
| 高血壓（重度損害） | 血壓持續(xù)≥180/110mmHg，合并心、腦、腎等靶器官損害（如心梗、腦梗、腎衰竭） |
| 肝硬化（失代償期） | 出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)及以上 |
2. 通用要求
- 需提供三級(jí)醫(yī)院（如蘇北人民醫(yī)院）的病歷、出院記錄、檢查報(bào)告等病史材料；
- 精神類疾病需由江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院或蘇北人民醫(yī)院出具專項(xiàng)診斷證明。
三、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）原件及復(fù)印件；
- 申請(qǐng)表：《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種申請(qǐng)表》（需三級(jí)醫(yī)院主治醫(yī)師簽字并蓋章）；
- 醫(yī)學(xué)證明：原始病歷、病理報(bào)告、檢查化驗(yàn)單（如腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能指標(biāo)等）。
2. 辦理流程
- 提交申請(qǐng)：至市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院?？崎T診領(lǐng)取申請(qǐng)表，由醫(yī)生填寫診斷意見并蓋章；
- 審核備案：攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交，審核周期為5-15個(gè)工作日；
- 待遇生效：審核通過(guò)后，次月起享受門診報(bào)銷待遇，可領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》。
四、報(bào)銷政策
1. 起付線與比例
| 醫(yī)保類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 500元/年 | 一類門特：與住院相同（約85%-95%） | 二類門特：2500元/年（每增1病種+500元，最高3500元） |
| 居民醫(yī)保 | 500元/年 | 一類門特：與住院相同（約70%-85%） | 二類門特：2000元/年 |
2. 報(bào)銷范圍
- 藥品與診療項(xiàng)目：僅限《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》及門診特病專用診療項(xiàng)目（如腫瘤放化療、透析治療等）；
- 定點(diǎn)限制：需在揚(yáng)州市門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（可通過(guò)“揚(yáng)州醫(yī)?！惫娞?hào)查詢名單）。
五、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：病史材料需為申請(qǐng)前1年內(nèi)的有效記錄，過(guò)期需重新檢查；
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，跨省結(jié)算支持10種一類門特直接報(bào)銷；
- 政策調(diào)整：2025年起同一參保人最多可申報(bào)2種門診特病，2024年已認(rèn)定3種及以上者需在2024年12月前確認(rèn)保留病種。
參保人員可通過(guò)揚(yáng)州市醫(yī)保局官網(wǎng)、線下服務(wù)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦查詢?cè)敿?xì)病種目錄及最新政策，申請(qǐng)前建議核對(duì)材料完整性，確保及時(shí)享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。
